Locul TIPS în sângerările gastrointestinale din hipertensiunea portală (HTP) și ascita refractară;

  • Cunoașteți indicațiile TIPS
  • în caz de hemoragie digestivă legată de hipertensiunea portală
  • Cunoașteți aspectele practice: termenele limită, evaluarea pre-TIPS și contraindicații
  • Cunoașteți indicațiile TIPS
  • în timpul ascitei refractare
  • Cunoașteți efectele secundare ale sfaturilor

Introducere

Plasarea anastomozelor portocave pe calea transjugulară, numită TIPS (pentru șunt portosistemic intrahepatic transjugular), la pacienții cu ciroză și hipertensiune portală, a crescut în ultimii ani. Cele mai clasice indicații sunt hemoragia de hipertensiune portală, în unele cazuri foarte specifice, și ascita refractară. Montarea unor proteze noi acoperite a redus foarte mult riscul de stenoză, care a fost aproape constant cu protezele vechi (Fig. 1). Posibilitatea de revizuire/recapitulare a acestor proteze a redus teama de complicații. Principala complicație rămâne encefalopatia post-TIPS. Discuția privind plasarea unui TIPS ar trebui să ia întotdeauna în considerare posibilitățile/indicațiile pentru transplant fie în viitor, fie ca alternativă la TIPS.

Cunoașteți indicațiile pentru TIPS în cazurile de sângerare gastro-intestinală legate de hipertensiune portală

Există 3 indicații principale pentru TIPS în cazurile de sângerare gastro-intestinală legată de hipertensiunea portală, fie prin ruperea varicelor esofagiene sau gastrice: TIPS-urile de salvare în caz de sângerare refractară, eșecul prevenirii secundare a conduitei bune prin tratament medicamentos și endoscopic și plasarea TIPS precoce la pacienții cu risc ridicat.

Sfaturi de salvare în caz de sângerare refractară

Eșecul prevenirii secundare bine conduse prin tratament medicamentos și endoscopic

locul

Figura 1. Fotografia unui TIPS acoperit cu PolyFluoretesterEthylene (PTFE)

SFATURI precoce la pacienții cu risc crescut

SFATURI
Puncții iterative
Transplant de ficat

Tabelul II. Opțiuni de tratament la pacienți

Cunoașteți efectele secundare ale sfaturilor

Ca orice procedură invazivă, există un risc de hemoragie după inserția TIPS, mai ales că hemostaza la pacienții cirotici la care este indicat TIPS este, în general, precară. Dacă apar dureri abdominale, deglobulizare sau șoc, trebuie efectuată o ecografie abdominală sau alt test imagistic pentru a verifica hemoperitoneul sau hematomul subcapsular. Tratamentul poate fi simptomatic, radiologic (embolizarea arterei responsabile de sângerare) sau chirurgical.

Există, de asemenea, un risc de infecție, care este minim și nu justifică administrarea profilaxiei antibiotice.

Insuficiența cardiacă este o complicație clasică. Este, de asemenea, dacă este preexistentă procedurii, o contraindicație pentru TIPS. Adesea tranzitorie, favorizată de insuficiența diastolică, este, în general, ușor de tratat prin administrarea de diuretice. Insuficiența cardiacă mai severă poate necesita revizuirea TIPS (proteză de cel mai mic calibru) sau recapitulare. Umplerea atentă după plasarea TIPS ajută în general la evitarea acestei complicații [6].

Encefalopatia hepatică este o complicație clasică și este cea mai îngrijorătoare complicație după ce ați avut TIPS [11, 12]. Se poate prezenta fie ca episoade recurente de encefalopatie evidentă, fie ca encefalopatie cronică, sau ca encefalopatie minimă (afectare cognitivă moderată). În toate cazurile, va fi necesar să se găsească și să se trateze un factor declanșator. Profilaxia secundară cu lactuloză și rifaximină este eficientă. Valoarea profilaxiei primare cu rifaximin este în curs de evaluare. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, TIPS poate fi revizuit (plasarea unei proteze la cel mai mic calibru) sau închis. Trebuie luat în considerare transplantul de ficat.