M. Whipple

definiție
Boala Whipple (sinonim: lipodistrofia intestinală) este o boală sistemică rară, de obicei cu progres lent, 6 care se manifestă adesea în intestinul subțire. 9 Triada clasică de simptome include probleme articulare, diaree și scădere în greutate. 6 Multe alte organe pot fi, de asemenea, afectate. 2 Aceasta se bazează pe o infecție bacteriană cu 6-agent patogen gram-pozitiv, nerezistent, Tropheryma whippelii, care poate fi atribuit Akinomycetes. 2 Tropheryma whippelii este o bacterie omniprezentă; caracteristicul său ARNr 16S a fost detectat pentru prima dată în apele uzate de la stațiile de epurare folosind PCR. 5, 7

Epidemiologie
Boala este foarte rară. În Germania, doar aproximativ 30 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an (incidența aproximativ 0,4/1.000.000 de locuitori). 2, 6 Boala se manifestă în principal la vârsta mijlocie (30-60 de ani), 6, 9 este în principal bărbați. 2, 6, 7 Raportul m: w este de aproximativ 5-8: 1. 4 Rasa albă este deosebit de afectată. 4, 6 epidemii sau transmiterea directă de la om la om nu au fost încă descrise. Al 6-lea

Patogenie
Un defect al imunității celulare i se atribuie un rol predispozant în contextul bolii. 5, 7, 8 Deși acest lucru nu duce neapărat la creșterea incidenței altor infecții, el face totuși pacienții predispuși susceptibili la boala cauzată de T. whippelii. Cu toate acestea, nu este încă clar dacă există un defect izolat sau combinat în limfocitele T sau celulele plasmatice. 5 Se observă că limfocitele T din lamina propria și din sânge prezintă o scădere a coeficientului CD4/CD8 în timpul bolii. În plus, macrofagele de la pacienții infectați prezintă degranulare intracelulară redusă și activitate fagocitară redusă, ceea ce ar putea indica persistența îndelungată a agentului patogen. 6, 7 Se remarcă, de asemenea, că macrofagele produc mai puțină interleukină 12, ceea ce duce la o reducere a răspunsului TH-1 (IL 2, interferon γ) și la o creștere a răspunsului TH-2. 6, 8

Macroscopie
Macroscopic, mucoasa intestinală este îngroșată 1 și remodelată ca strugurii, 4 relieful vilozității este plin, grosier, 9 și umflat ca un bulb. 2 Seroasa intestinului subțire este roșie, îngroșată și fibroasă. 4 Există vase limfatice asemănătoare rețelei, proeminente și puternic dilatate (congestionate). 4 Ganglionii limfatici mezenterici sunt adesea mărite și de culoare galben-cenușie. 4 În plus, limfocitele mici macroscopic albicioase din mucoasa duodenală sunt deja evidente în timpul endoscopiei. 1, 6

microscopie
Lamina propria prezintă o infiltrare inflamatorie densă, bogată în macrofage și limfangieectazie. 9 Macrofagele conțin glicoproteine pozitive PAS, așa-numitele celule SPC (celule care conțin particule în formă de seceră). 3 Microscopia electronică arată că lizozomii din macrofage conțin bacterii în formă de tijă care se află în diferite stadii de degradare și care pot fi identificate ca Tropheryma whipplei folosind tehnologia PCR. 3, 7 Bacteriile pot fi ușor recunoscute prin structura peretelui celular trilamelar la microscopul electronic. Al 6-lea
În principiu, celulele SPC patognomonice pot fi găsite în toate organele. 4 În fazele de boală floride, bacteriile Whipple intacte pot fi, de asemenea, detectate extracelular. 4 Ocazional, la pacienții cu Whipple, granuloamele cu celule epiteliale se găsesc în mucoasa intestinală, dar și în alte organe precum rinichii, ficatul, splina, LN, plămânii și mușchii scheletici. 4 Limfocitele și celulele plasmatice sunt semnificativ reduse comparativ cu norma. 4 Vasele limfatice ale stromei mucoasei și straturile intestinale mai profunde sunt, în general, sever dilatate. Al 4-lea

Fig. 476: Secțiune dintr-un specimen de la un pacient cu boala Whipple. Se pot vedea vasele limfatice puternic dilatate.

Cu terapia cu antibiotice, bacteriile nu mai sunt rapid detectabile histologic, în timp ce celulele SPC pot persista mult timp. 4 Regresia descoperirilor histopatologice în intestinul subțire se poate extinde pe mai multe luni. O reducere numerică lentă a celulelor infiltrate, precum și modificările calitative ale macrofagelor PAS-pozitive indică vindecarea. Al 7-lea

Există patru fenotipuri ale macrofagelor PAS-pozitive: 7

Macrofage de tip 1: sunt localizate în duoden în timpul stadiului activ al bolii și conțin particule granulare grosiere de culoare PAS intens în citoplasmă. Intensitatea culorii o depășește pe cea a mucusului din celulele calice. Al 7-lea

Macrofage de tip 2: Reprezintă acele forme intermediare care conțin material intens și pal colorat în PAS și atât material granular, cât și nodulos în citoplasmă. Din aceste motive, tipul 2 poate fi clasificat fenotipic între tipurile 1 și 3. Al 7-lea

Macrofage de tip 3: au doar un material clumpy pătat cu PAS pal, care este distribuit difuz în citoplasmă. Particulele granulare sunt absente. Intensitatea colorării PAS este semnificativ mai slabă decât mucusul din celulele calicice. Al 7-lea

Macrofage de tip 4: Aici macrofagele cu celule de spumă nu mai conțin materiale PAS-pozitive. Al 7-lea

clinică
Tabloul clinic este divers și este determinat de sistemul de organe afectat și de momentul diagnosticului 5. Prodomiile bolii includ adesea febră (45%) 2 și probleme articulare izolate. 1 Practic, fiecare organ poate fi afectat de boala Whipple.

Tractul GI
Implicarea intestinală are ca rezultat în principal diaree/steatoree (80%), 4, 8 dureri abdominale necaracteristice (60%) 2 și un sindrom de malabsorbție (75%), 2, 8 care este asociat cu o scădere severă în greutate (90%) 2, 3. Pierderea în greutate poate fi de 10-15 kg/an. 8 În plus, ascita se poate dezvolta, posibil ca urmare a hipalbunimuriei. 1, 5 edem periferic este observat în 30% din cazuri. 1, 4

Articulații
Infecțiile extraintestinale includ adesea artrita enteropatică seronegativă (60%) și sacroiliita (40%), artrita fiind adesea prima manifestare și poate preceda simptomele intestinale cu până la 10 ani. 3 Plângerile articulare apar de obicei acut și intermitent, pot migra de la articulație la articulație și pot include intervale fără simptome. 5 Implicarea articulației este adesea simetrică 5; articulațiile majore și periferice sunt afectate în principal. 6 Comparativ cu terapia antireumatică, simptomele nu prezintă nicio îmbunătățire 1 Puncția articulară prezintă o inflamație cu leucocite predominant polimorfonucleare. 5, 8 Diagnosticul poate fi pus rapid cu ajutorul PCR. 1

Noduli limfatici
În 15-55% din cazuri 5 există o mărire a ganglionilor limfatici peritoneali și intestinali. Aceste modificări ale ganglionilor limfatici pot apărea ca mase mari intra-abdominale. 5 Ganglionii limfatici para-aortici și retroperitoneali măriți apar predominant ecogeni în sondă, în funcție de conținutul lor de grăsime. 5

inima
Inima este un organ afectat frecvent în boala Whipple (la 40-60% dintre pacienți) 5. Se găsește adesea endocardită cultural-negativă 8 cu implicarea valvelor mitrale și aortice. În cel mai rău caz, implicarea valvei poate duce la insuficiența valvei și poate face necesară reparația chirurgicală. 5, 6 În plus față de endocard, pericardul poate fi, de asemenea, afectat. 5

SNC
În 10-40% din cazuri există o implicare a SNC. 5, 6 Simptomele pot include tulburări de memorie, 6 ataxie, 3, 9 mioclon, 3 modificări ale personalității, 1, 6 un tip de somn perturbat 6, demență, 1, 6 ataxie, 6 nistagmus, 6 convulsii, 1, 6 acuitate vizuală și pierderea auzului 6 și periferice Neuropatia 6 include. Boala SNC este posibilă, dar rară, fără afecțiuni gastro-intestinale. 5 La 70% dintre pacienții cu boală Whipple dovedită, SNC este implicat în ciuda absenței simptomelor neurologice. 5, 8 O infecție a ochiului asociată cu uveită, 1, 6 retinită, 1, 6 și afectarea funcției oculomotorii 3 este rară și apare doar în 10% din cazuri. 1, 6

plămân
Se observă frecvent tuse neproductivă cronică, dispnee de efort și durere pleurală. Radiologic, pe lângă revărsările pleurale și infiltratele pulmonare, pot fi observate și LN mediastinale mărite. 5, 6

piele
Mai mult, poate apărea hiperpigmentarea pielii în zonele expuse la lumină 5 și erupții cutanate solzoase cu o culoare gri murdară a pielii. Al 4-lea

Boala Whipple nu trebuie neapărat să fie asociată cu o implicare a duodenului. Mai multe cazuri fără implicarea tractului gastro-intestinal sunt bine documentate. Al 6-lea

laborator
Rezultatele de laborator corespund cu cele ale inflamației cronice 5 cu o creștere a VSH și CRP³. Anemie microcitară hipocromă 8 (în principal ca urmare a inflamației cronice; totuși, poate fi asociată și cu un deficit de fier cu pierderi oculte de sânge sau cu o expresie a unui deficit de acid folic sau vitamina B12 în contextul malabsorbției 5), leucocitoze, aproximativ 20% ușoare Pot apărea eozinofile, limfopenii de diferite grade, cu o schimbare a raportului CD4/CD8 și o creștere relativă a globulinelor. 4 Alte constatări frecvente includ hipoalbuminuria, hipoproteinemia, hipercolesterolemia și un deficit de vitamine liposolubile. 5 Trombocitoza severă nu este neobișnuită. 4 În plus, există descoperirile clasice de laborator ale unui sindrom de malabsorbție. 3

Următoarele materiale sunt potrivite pentru examenul histologic/citologic: 6

Biopsie duodenală
Puncție articulară/biopsie
Biopsia LK
Valve cardiace (specimen chirurgical)
Liqour
Scaun nativ
Sângele EDTA (sensibilitatea PCR poate fi examinată. Cu toate acestea, sensibilitatea este afectată. 6

Diagnostice diferențiale
Histologic, diagnosticul bolii Whipple este clar. Din punct de vedere clinic, însă, trebuie excluse următoarele boli:

Infecțiile cu Mycobacterium avium-intracelular (MAI) ale intestinului subțire la pacienții cu SIDA prezintă, de asemenea, infiltrarea macrofagelor în biopsia intestinului subțire. 3
În prezența diareei cronice și a artritei, colita ulcerativă și boala Crohn trebuie excluse. 5
Diareea și artrita postenteritică pot rezulta dintr-o infecție cu Salmonella, Shigella, Yersinia sau Camphylobacter jejuni. 5
Pliurile îngroșate ale mucoasei duodenale și jejunale pot fi, de asemenea, observate în sprue. 5
În diagnosticul diferențial, trebuie să ne gândim, de asemenea, la limfom malign sau metastaze ale unei tumori primare necunoscute (CUP) în cazul ganglionilor limfatici măriti. Al 4-lea
Boala Addison trebuie exclusă dacă există hiperpigmentare în combinație cu hipotensiune arterială. Spre deosebire de M. Addison, nu există hiperpigmentare a membranei mucoase la M. Whipple. 5

prognoză
Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală în câțiva ani, ca urmare a unui marasm sever (sindromul deficitului de energie proteică). 2 Cu antibioterapia pe termen lung, totuși, prognosticul este bun 2, cu excepția manifestărilor cerebrale. Al 4-lea

lectură ulterioară

Infecție cu Tropheryma whipplei
H.J. Freeman; Infecția cu Tropheryma whipplei, World Journal of Gastroenterology 2009 7 mai; 15 (17): 2078-2080

Boala Whipple - o boală sistemică rară
H. Dancygier, W.Scharnke, boala Whipple - o boală sistemică rară, starea actuală de diagnostic și terapie; Practica 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Berna 2002

Boală și fenomene imune în boala Whipple
Schneider T, Zeitz M. Boala și fenomenele imune în boala Whipple. Internistul. 2003. 44: 184-190.

Boala Whipple Diagnostic histologic după descoperirea Tropheryma whippelii
von Herbay A. Boala lui Whipple Diagnosticul histologic după descoperirea Tropheryma whippelii. Patologul. 2001. 22: 82-88.

acreditări

1 H.J. Freeman; Infecția cu Tropheryma whipplei, World Journal of Gastroenterology 2009 7 mai; 15 (17): 2078-2080

2 W. Böcker, Patologie; Elsevier GmbH, München, ediția a IV-a 2008

3 Gerd Herold și colegii săi, Medicină internă 2010

4 W.Remmele, Pathologie Vol. 2 tract digestiv, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, ediția a II-a 1996

5 H. Dancygier, W.Scharnke, boala Whipple - o boală sistemică rară, starea actuală de diagnostic și terapie; Practica 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Berna 2002

6 H. Mittermayer, F. Allerberger; Spectrul diagnosticului bolilor infecțioase, cursul și terapia contemporană; Tropheryma whipplei, H. Dusch, M. Altwegg; Volumul 1 Infectiologie generală și agenți patogeni, Spitta Verlag

7 A. von Herbay; Boala Whipple Diagnostic histologic după descoperirea Tropheryma whippelii; Patologul; 22: 82-88 Springer Verlag 2001