MACSF Prevenție Medicală
Trimite unui prieten
Februarie - 21:30 Léa, în vârstă de 3 ani și jumătate, este dusă la urgență pentru o tuse grasă persistentă în crize, cu respirație șuierătoare în special în timpul expirațiilor.
Această imagine clinică îi îngrijorează foarte mult pe părinții ei, care nu au putut să-și arate fiica pediatrului în această duminică, urmată de o sărbătoare publică.
rezumat
Prezentarea contextului
Pediatrul de urgență examinează copilul: tabloul clinic arată o febră de 38 ° 5, spută gălbuie, disconfort respirator sever (respirație șuierătoare expiratorie pe auscultație pulmonară) confirmată prin măsurarea saturației de oxigen la 92%. Se pune diagnosticul de bronșită astmatică.
Saturația de oxigen, care scade brusc în timpul crizei de tuse, îl îngrijorează pe medicul pediatru care oferă monitorizare în sectorul spitalizării părinților, care o acceptă.
Tratamentul prescrie betamimetice, corticosteroizi și antibiotice și o monitorizare clinică și paraclinică atentă (SaO2) timp de 24 de ore.
La interogarea părinților, nu trebuie menționate antecedente, cu excepția intoleranței la gluten pe care medicul a notat-o în dosarul copilului, înainte de transferul său la unitatea spitalicească.
48 de ore de tratament au îmbunătățit semnificativ tabloul clinic al copilului, iar externarea este programată pentru a doua zi, miercuri, în timpul vizitei la sfârșitul după-amiezii.
Mama, care nu-și părăsise fiica de la începerea spitalizării, este liniștită și decide să meargă acasă câteva ore pentru a face duș și a aduce înapoi haine curate pentru a părăsi spitalul a doua zi.
Prin urmare, ea îl încredințează pe copil echipei de asistență medicală în timpul absenței sale.
În ultima noapte, copilul este trezit de dureri abdominale severe și diaree. Acest tablou clinic bine cunoscut mamei, evocă o absorbție a glutenului, în ciuda indicației sale în dosar.
Cercetările efectuate de conducere în dimineața următoare arată că tava de masă servită cu o noapte înainte a oferit paste și că micul pacient a ingerat o porție completă.
Echipa medicală a trebuit să facă față nemulțumirii puternice a părinților.
Consecințe
Unitatea de sănătate a trebuit să:
- gestionați o situație de conflict imediată între echipa medicală și familie,
- gestionați o spitalizare mai lungă decât era de așteptat (24 de ore), într-un context de lipsă de paturi în sectorul pediatric în perioada de iarnă,
- gestionați emoția echipei de asistență medicală în fața acestei erori, un punct culminant al serviciului în fața unei reacții foarte importante din partea părinților fetiței,
- gestionează o reclamație la Comisia regională de conciliere și compensare.
Metodologie și analiză
Grupul de profesioniști însărcinați cu utilizarea formularelor de raportare a evenimentelor adverse a decis să caute cauzele care au condus la acest incident, fără consecințe majore pentru copil, să le înțeleagă și, eventual, să găsească acțiuni corective de întreprins, astfel încât acest lucru să nu se mai repete în cadrul serviciului și extindeți-l la unitate dacă este necesar.
Această eroare, în contextul specific Pediatrie, a fost, de asemenea, un punct culminant pentru Unitatea de Sănătate prin plângerea depusă de familie în C.R.C.I.
Prin urmare, se efectuează o analiză a riscului a posteriori.
În această analiză, vor fi căutate numai elementele care contribuie la căutarea cauzelor care duc la această eroare. Se folosește metoda ALARM.
- Factorii care contribuie discutați în echipă
Factorii pacienților:
Această intoleranță la gluten a fost notată în dosarul medical al copilului, dar și în dosarul său medical.
A fost descoperit târziu în istoria personală a copilului, cu episoade descrise de mamă ca fiind foarte dificile.
Această fetiță de 3 ani și jumătate nu și-a putut exprima problema medicală atunci când a servit tava de masă.