Mai multă lumină în întunericul sufletului PZ - Pharmazeutische Zeitung
titlu
NOI ANTIDEPRESIVE
de Walter E. Müller, Frankfurt
Tulburările depresive înseamnă suferință considerabilă, chiar dacă sunt ușoare până la moderate și nu necesită încă o internare într-o clinică specializată; afectează pacientul profesional și privat. Cu toate acestea, acestea sunt sub-tratate într-o măsură îngrozitoare. Motive importante pentru aceasta sunt temerile iraționale ale antidepresivelor și problemele de toleranță înțelese în mod obiectiv, în special în cazul substanțelor mai vechi. Chiar dacă noile antidepresive sunt departe de agenții terapeutici ideali, acestea au făcut terapia mai ușoară pentru medic și mai tolerabilă pentru pacient. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele în vârstă multimorbide. În loc de reținere, se aplică astăzi următoarele: dacă aveți dubii, tratați antidepresivele.
Tulburările depresive de diferite grade de severitate sunt printre cele mai frecvente boli: până la 17% dintre adulții din Germania sunt afectați. Bolnavii suferă adesea de dispoziție depresivă, lipsă de interes și tulburări de conducere săptămâni și luni). Pe lângă suferința personală, care are și un impact puternic asupra familiei și prietenilor, bolile depresive duc la perioade de întrerupere îndelungate, care sunt stresante pentru sistemul de asigurări și economie (2). Pacienții deprimați sunt, de asemenea, considerați a fi extrem de sinucigași; riscul de sinucidere pe viață pentru o boală depresivă reducătoare este de peste zece la sută. Două treimi din rata de sinucidere încă alarmant de ridicată din Germania poate fi urmărită de tulburări depresive.
Astăzi, depresia este clasificată numai în funcție de frecvență (episodul depresiv recurent sau repetat) și severitate (Tabelul 1). Clasificarea anterioară, care se baza pe posibile cauze (depresie endogenă, nevrotică, reactivă), a fost abandonată acum câțiva ani odată cu a zecea ediție a Clasificării internaționale a bolilor (ICD-10). Severitatea episodului este determinată de numărul de simptome majore și minore. Este important pentru diagnostic că simptomele trebuie să fie constante cel puțin câteva săptămâni și să afecteze persoana în cauză în mediul său personal sau profesional. Aceasta înseamnă că nici tulburarea depresivă ușoară nu este o tulburare a dispoziției, ci o boală care trebuie luată în serios și care deseori trebuie tratată. Prin termenul de distimie se înțelege o tulburare depresivă ușoară și de lungă durată, fără cursul altfel tipic. Multe distimii corespund depresiei nevrotice anterioare.
Tabelul 1: Tipuri și simptome ale depresiei
Stare de spirit puternic deprimată
Lipsă de interes și lipsit de bucurie
Tulburare de conducere Scăderea concentrației
Reducerea apetitului Episod depresiv recurent ușor
2 sau 3 simptome majore severe trebuie să fie prezente 2 până la 4 simptome trebuie să fie prezente Distimie. Durata de cel puțin două săptămâni
Depresia este o afecțiune comună și care poate pune viața în pericol, care necesită tratament. Conform ultimelor evaluări ale OMS, depresia este a patra cea mai importantă boală cu un nivel ridicat de afectare a sănătății. Tratamentul medicamentos, pe lângă intervențiile comportamentale, în esență psihoterapia interpersonală și cognitivă, joacă un rol important.
Adesea subtratat
Prejudiciul citit în mod repetat de supra-terapie în populația noastră cu medicamente psihotrope nu se aplică absolut depresiei comune a bolii (2). Multe studii recente au arătat că tulburările depresive sunt alarmant subtratate. Este posibil ca mai puțin de o treime dintre pacienți să primească un tratament adecvat. Această imagine nefavorabilă devine și mai gravă la pacienții vârstnici. Probabil doar aproximativ zece la sută sunt tratate în mod adecvat aici. Motivele sunt pe multe niveluri.
Deși medicul de familie nu recunoaște unele tulburări depresive, aceasta este doar o parte a problemei. Mult mai des sunt recunoscute, dar privite ca explicabile. Acest lucru duce la eroarea că boala nu are nevoie de tratament. Dar chiar și o depresie explicabilă nu este o tulburare, ci reprezintă o boală gravă care trebuie tratată în principiu. Acest lucru se aplică și depresiei frecvente după pierderea unui partener, care nu mai poate fi interpretată ca durere, ci și depresiei ca urmare a unei boli grave și tulburărilor depresive frecvente ale persoanelor în vârstă, care sunt declanșate de creșterea singurătății. Chiar și în cazul depresiei după boli somatice severe, cum ar fi infarctul miocardic, un tratament adecvat poate avea, de asemenea, un efect pozitiv asupra rezultatului bolii organice și chiar riscul unui reinfarct.
Depresia, oricât de explicabilă ar fi, este întotdeauna o situație psihologică inadecvată care, în principiu, necesită întotdeauna o intervenție terapeutică (2, 6).
O altă problemă: mulți medici sunt deseori prea reticenți în a prescrie antidepresive, deoarece se tem de numeroasele efecte secundare, în special ale substanțelor triciclice și tetraciclice mai vechi. Aici, terapia nu este deloc administrată sau cu doze insuficiente. Din motive similare, mulți pacienți resping medicamentul, unii cu vehemență; În plus, mulți se tem să devină dependenți de antidepresive. Acest lucru este cu atât mai irațional cu cât benzodiazepinele, de care se poate deveni cu adevărat dependente, sunt de obicei luate cu mare plăcere și de bunăvoie, în timp ce antidepresivele, care ajută mult mai bine în cazul bolilor depresive și care cu siguranță nu sunt dependente, sunt refuzate.
Toate aceste motive duc în cele din urmă la faptul că mulți pacienți nu sunt sau sunt tratați doar inadecvat sau iau substanțele doar neregulat, dacă este cazul. Respectarea antidepresivelor este exemplară săracă. Prin urmare, este extrem de important să aveți la dispoziție opțiuni terapeutice care să fie mai bine acceptate de medici și pacienți. Deși substanțele triciclice și tetraciclice mai vechi funcționează fără îndoială bine cu doze suficiente, există o serie de motive pentru a căuta noi antidepresive.
Antidepresivele timpurii: eficiente, dar slab tolerate Istoria antidepresivelor a început la începutul anilor 1950, când eficacitatea antidepresivă a imipraminei a fost recunoscută și au fost dezvoltate o serie întreagă de antidepresive triciclice bazate pe imipramină. În anii care au urmat, aceștia au fost suplimentați de unii compuși tetraciclici, care, totuși, sunt farmacologic similari. În același timp cu imipramina, a fost recunoscut efectul antidepresiv al substanțelor care inhibă monoaminooxidaza. Datorită efectelor secundare considerabile, acești inhibitori MAO sunt utilizați astăzi numai pentru indicații speciale (depresie atipică și rezistentă la terapie). Moclobemida inhibitorului MAO-A reversibil mult mai bine tolerat (8) joacă doar un rol subordonat datorită eficacității sale antidepresive neconvingătoare.
Problema cu substanțele mai vechi nu a fost niciodată eficacitatea lor terapeutică, care a fost bine documentată în multe studii clinice. Problema lor a fost întotdeauna toleranța lor scăzută, adică gradul ridicat de reacții adverse la medicamente și efecte toxice. Prin urmare, este clar că există o nevoie considerabilă de noi antidepresive. Măsura în care numeroasele antidepresive introduse în ultimii ani satisfac efectiv această nevoie va fi discutată în detaliu.
Obiective în dezvoltarea de noi ingrediente active
Așteptările unei noi substanțe antidepresive pot fi sintetizate pe scurt: efecte mai puternice și mai rapide, mai puține efecte secundare și o toxicitate mai mică. Într-o fază de terapie inițială de șase până la opt săptămâni, medicamentele mai vechi nu ajung, de obicei, la aproximativ 25% dintre pacienți. Prin urmare, medicamentele cu o eficacitate mai mare, adică cu o rată de răspuns mai mare în terapia primară, sunt importante. O altă problemă terapeutică este așa-numita latență eficientă; durează de obicei una până la trei săptămâni până când eficacitatea antidepresivului este atinsă suficient cu utilizarea continuă a medicamentului. Substanțele care acționează mai repede și au o latență efectivă mai mică sunt de mare avantaj. Substanțele în care efectele medicamentoase considerabile ale compușilor triciclici și tetraciclici sunt mai puțin pronunțate și care sunt mai puțin toxice sunt foarte importante.
Intoxicația gravă, mai ales letală, cu multe substanțe triciclice mai vechi a fost și nu este, din păcate, neobișnuită. Este adevărat că unele dintre cele mai noi tri- și tetraciclice au un profil de toxicitate mai scăzut (de exemplu, mianserina). Cu toate acestea, toxicitatea acută a substanțelor noi trebuie să fie atât de scăzută încât suicidul nu mai este posibil. Acest lucru este de o importanță vitală în tratamentul pacienților cu depresie, care sunt, desigur, cu un risc considerabil de sinucidere.
Șansa de a putea dezvolta substanțe mai bine tolerate pe baza farmacologiei antidepresivelor mai vechi a crescut mai presus de toate, știind că multe efecte adverse ale medicamentului pot fi explicate prin proprietăți farmacologice care nu sunt necesare pentru eficacitatea antidepresivelor (10, 11).
Efectele acute declanșează modificări adaptive La scurt timp după introducerea imipraminei, sa constatat că mecanismul molecular de acțiune este foarte strâns legat de transducția semnalului sinaptic în sistemul nervos central (SNC), în care serotonina și norepinefrina acționează ca neurotransmițători. Practic toți compușii triciclici și tetraciclici intervin în aceste mecanisme prin inhibarea proteinelor specifice de transport în grade diferite, care sunt responsabile pentru recaptarea celor doi neurotransmițători din neuronul presinaptic. MAOI se încadrează și în ideea că antidepresivele, cel puțin inițial, cresc disponibilitatea sinaptică a acestor doi neurotransmițători. Acestea realizează acest efect prin inhibarea enzimei parțial localizate intraneuronal monoaminooxidază-A (MAO-A).
Ambele mecanisme sunt asociate cu un efect foarte rapid, care este în contrast cu latența eficientă, fenomenul că dezvoltarea efectului antidepresiv asupra pacientului durează mult mai mult. Prin urmare, s-au făcut încercări de a găsi modificări biochimice în SNC care să paralelizeze oarecum mai bine cu acest efect întârziat. Numeroase modificări adaptive în diferite mecanisme ale neurotransmisiei centrale au fost observate aici în ultimii ani, care pot fi demonstrate în experimentele pe animale după administrarea subcronică de antidepresive sau alte metode de tratament pentru depresia biologică (Tabelul 2). Niciuna dintre aceste posibile modificări, care, în mod interesant, poate depăși cu mult sistemul neurotransmițător afectat în primul rând, nu a fost identificată până acum ca mecanismul antidepresiv unificat.
Tabelul 2: Efectele acute și modificările adaptive cauzate de antidepresive declanșează efecte antidepresive
Desensibilizarea receptorilor ß din cortexul frontal, pe care o arată mulți, dar nu toți, antidepresivele, este deosebit de bine documentată. Extractul de sunătoare și ingredientul important hiperforină se potrivesc, de asemenea, bine în acest concept. Este interesant de menționat faptul că multe antidepresive, în ciuda faptului că influențează în mod specific neurotransmisia noradrenergică și/sau serotoninergică, declanșează, de asemenea, modificări adaptive în neurotransmisia dopaminergică (Tabelul 2). Astăzi trebuie să urmărim ideea că aceste schimbări adaptative sunt mai mult o expresie a unui proces global de adaptare în SNC decât consecința substanțelor individuale specifice (3, 4, 5).
Profilurile suplimentare ale receptorilor sunt problematice Problemele majore ale compușilor triciclici și tetraciclici mai vechi se află în zonele de toleranță, efecte secundare și toxicitate. Interesant este că acestea nu se întorc atât de mult la mecanismele de acțiune relevante pentru efectul antidepresiv, dar pot fi derivate foarte mult din proprietățile farmacologice care, conform ideilor actuale, sunt inutile pentru efectul antidepresiv. Aceste așa-numitele profiluri suplimentare ale receptorilor (proprietăți antagoniste la mulți neuroreceptoare) sunt cauza numărului mare de reacții adverse centrale și vegetative adverse la medicamente (Tabelul 3). În plus, multe (dar nu toate) dintre substanțele mai vechi au proprietăți asemănătoare chinidinei; Prin urmare, acestea sunt antiaritmice de clasa 1A.
Creșterea sau scăderea tensiunii arteriale
Disfuncție erectilă și tulburări de ejaculare
Tulburări de micțiune, retenție urinară Serotonină Tulburări gastro-intestinale, greață, vărsături