Managementul ascitei chiloase postoperatorii Urofrance
Ascita chiloasă postoperatorie este o complicație rară a intervenției chirurgicale retroperitoneale. Diagnosticul său este clinic, confirmat de un lichid de drenaj sau o puncție care arată un fluid cu aspect lăptos bogat în trigliceride. Poate evolua către complicații nutriționale grave sau infecțioase. Nu există un consens cu privire la strategia de management. Tratamentele obișnuite sunt o dietă fără grăsimi combinată cu trigliceride cu lanț mediu sau chiar hiperalimentare parenterală exclusivă cu sau fără tratament cu somatostatină. În caz de eșec, sunt sugerate intervenții chirurgicale de revizie sau by-pass peritoneal. Tratamentul trebuie adaptat fiecărui pacient în funcție de severitatea patologiei și de starea lor clinică.
Introducere
Ascita chiloasă este o acumulare de chyle în cavitatea peritoneală cauzată de patologia sistemului limfatic abdominal sau retroperitoneal. Este o complicație rară a intervențiilor chirurgicale retroperitoneale din cauza deteriorării trunchiurilor limfatice abdominale sau retroperitoneale.
Fiziopatologie
Acest sistem include trunchiurile limfatice lombare ascendente, formate prin convergența vaselor limfatice iliace comune (membrele inferioare, organele genitale externe și organele pelvine). În stânga, cursul lor este para-aortic stâng și în dreapta, inter-aortico-caval, unde li se alătură limfaticele din uretere, rinichi și gonade.
Apoi converg între ele și cu trunchiul intestinal și hepatic pentru a forma cisterna chyli, la nivelul corpurilor vertebrale L1-L2. Porțiunea superioară a cisterna chyli este începutul canalului toracic. Acesta traversează apoi hiatul aortic în mediastinul posterior drept, unde se ramifică pentru a se arunca în joncțiunea dintre vena subclaviană și vena jugulară internă stângă. Ascita chiloasă este legată de deteriorarea acestor vase limfatice.
Incidența ascitei chiloase postoperatorii este de la 1 la 17%, inclusiv 0,6% din cazurile refractare severe, toate intervențiile chirurgicale combinate [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., și colab. Ascita chiloasă ca o complicație a nefrectomiei laparoscopice J Urol 2010; 184 (2): 570-574 [cross-ref]
Faceți clic aici pentru a vedea secțiunea Referințe, 2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Opțiuni de tratament pentru ascită chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală majoră: o analiză sistematică Sunt J Surg 2016; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe]. În urologie, complică 1,2 până la 21% din limfadenectomiile retroperitoneale pentru cancerul testicular [3 Caumartin Y., Dujardin T. Ascită chiloasă postoperatorie în urologie Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Faceți clic aici pentru a vedea referințe] și 3,8 la 5,1% des néfrectomii [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Opțiuni de tratament pentru ascită chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală majoră: o revizuire sistematică Sunt J Surg 2016; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Faceți clic aici pentru a vedea secțiunea Referințe] și în special nefrectomii din stânga (7,3%) [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., și colab. Ascita chiloasă ca o complicație a nefrectomiei laparoscopice J Urol 2010; 184 (2): 570-574 [cross-ref]
Clinic, se prezintă sub formă de creștere în greutate și distensie abdominală sau apariția unei descărcări de lichid chilos prin drenuri cu un volum mai mare de 200 mL/24 h [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Opțiuni de tratament pentru ascită chiloasă după chirurgie abdominală majoră: o revizuire sistematică Sunt J Surg 2016; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Pacientul poate avea disconfort abdominal sau dispnee legate de restricționarea mobilității diafragmatice de către ascită cu perimetru abdominal crescut sau acumularea de chilotorax concomitent. Pacientul poate prezenta alte simptome precum greață, vărsături, anorexie și subnutriție. Rareori se poate manifesta printr-o descărcare prelungită de lichid chilos printr-o plagă [3 Caumartin Y., Dujardin T. Ascită chiloasă postoperatorie în urologie Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Diagnosticul este sugerat printr-o scanare CT sau o ecografie abdominală. Examinarea de prima linie este puncția ascitei care permite o analiză macroscopică a fluidului care are aspect chilos.
Ascita chiloasă este definită de o doză de trigliceride în lichidul ascitei mai mare de 110 mg/dL. În mod clasic, această doză este de 2 până la 8 ori mai mare decât cea a plasmei [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Opțiuni de tratament pentru ascită chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală majoră: o revizuire sistematică Sunt J Surg 2016; 211 (1): 206-213 [inter-ref]
Faceți clic aici pentru a vedea secțiunea Referințe, 3 Caumartin Y., Dujardin T. Ascită chiloasă postoperatorie în urologie Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Complicații
Subnutriția este una dintre principalele complicații.
Leziunile imunologice pot apărea în ascita chiloasă în legătură cu pierderea limfei bogate în limfocite. De obicei, se manifestă ca apariția limfopeniei. Există o pierdere treptată a maturității limfocitelor care pot imita limfomul. Acest catabolism imunologic asociat cu pierderea semnificativă a proteinelor are ca rezultat hipogammaglobulinemie și o susceptibilitate crescută la infecții [3 Caumartin Y., Dujardin T. Ascită chiloasă postoperatorie în urologie Prog Urol 2005; 15 (6): 1046-1055
Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe]. Există, de asemenea, riscul de suprainfecție a lichidului ascitic.
Factori de risc și prevenire
Analiza literaturii de specialitate a factorilor de risc pentru ascita chiloasă, toate intervențiile chirurgicale combinate, a raportat factori nemodificabili ca factori predictivi: vârstă, sex feminin, experiența chirurgului, existența ascitei preoperatorii. Există, de asemenea, factori modificabili: hipoalbuminemia, chimioterapia preoperatorie, invazia tumorală retroperitoneală, manipularea regiunii para-aortice, rezecția vasculară concomitentă, sângerarea intraoperatorie majoră și amploarea disecției ganglionare limfatice [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Opțiuni de tratament pentru ascita chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală majoră: o revizuire sistematică Sunt J Surg 2016; 211 (1): 206-213 [inter-ref]