Managementul curent al incontinenței anale - Swiss Medical Review
rezumat
Incontinența anală este o afecțiune obișnuită. Cu toate acestea, rămâne subestimat în mare măsură, subiecții afectați fiind deseori reticenți să o menționeze. Incidența sa crește odată cu vârsta, de la 2% la adulții tineri la aproape 50% la persoanele instituționalizate. Impacturile sale socio-economice și psihologice sunt considerabile. Frecvent asociată cu incontinență urinară și/sau prolaps de organe pelvine la femei, această afecțiune necesită un management multidisciplinar. Dacă tratamentul conservator eșuează, se poate oferi neuromodulare sacrală, pe baza unor criterii specifice. Chirurgia rămâne rezervată anumitor situații refractare și pentru a îmbunătăți confortul pacienților și al îngrijitorilor. Acest articol oferă o abordare practică care vizează identificarea și gestionarea optimă a acestei condiții complexe.
Definiție
Incontinența fecală este trecerea involuntară a scaunelor lichide sau solide pentru mai mult de trei luni la un individ cu vârsta peste patru ani. Se diferențiază de incontinența anală (IA) care se referă și la pierderea involuntară de gaze. 1 Emisia de scaun sau gaz într-un loc sau un moment inadecvat este uneori folosită și ca criteriu definitoriu.
Etiologie, clasificare și factori de risc
Etiologia AI este multifactorială (Tabelul 1). O distincție între originile anatomice, funcționale 2 sau neurologice este adesea dificil de stabilit. Principalele cauze anatomice includ traumele obstetricale și iatrogene, spina bifida, prolapsul rectal sau pelvian al organelor și degenerarea sfincterului anal intern. 1 Leziunile obstetricale sunt de departe cea mai frecventă cauză, întrucât 25% dintre femeile care dau naștere suferă de tulburări de continență tranzitorii și 4% dintre ele persistă. 3 Cu toate acestea, efectuarea unei cezariene nu protejează complet împotriva IA. 4 Incontinența de preaplin anal este o entitate separată, frecventă la vârstnici, cauzată de constipație cronică.
Etiologii frecvente și factori de risc pentru incontinența anală
Epidemiologie
Prevalența acestei afecțiuni debilitante variază enorm între studii (0,4-18%), 5 în primul rând în funcție de vârstă, 6 în funcție de sex, paritate, criterii de diagnostic și posibile comorbidități. Tipul de chestionar utilizat influențează în mod semnificativ rezultatele. Astfel, doar 0,5% dintre bărbații din Middlesex (Marea Britanie) au raportat o IA la medicul lor, în timp ce 4,2% s-au plâns într-un chestionar anonim. 7
Un studiu francez a arătat că 5,1% din populația generală suferă de IA, cu un impact negativ asupra calității vieții. 8 Prevalența crește odată cu vârsta, ajungând la 1,5% dintre copii și la 50% dintre rezidenții instituționalizați. 9 În Elveția, Roche și colab. a constatat o prevalență globală de 10,3%. 10 O meta-analiză recentă a relevat că diferența în prevalența bărbaților/femeilor nu este semnificativă, 11 în ciuda faptului că pentru alții proporția femeilor este mai mare. Costul acestei patologii este estimat la 2169 euro per pacient/an. 12
Fiziopatologie
Fiziopatologia AI este complexă și încă nu este pe deplin înțeleasă. Structurile nervoase enterice și autonome, membranele mucoase și mușchii, precum și sistemul de modulație, de către SNC, a reflexelor transmise de corzile posterioare ale măduvei spinării și ale căii lemniscale trebuie să fie intacte. 13 Orice deteriorare a uneia sau mai multora dintre aceste componente poate duce la AI (Tabelul 1).
Prezentare clinică
Rușinea generată de simptomele incontinenței (IA) determină adesea pacientul să folosească termenii diaree sau chiar urgență. 14 Este de datoria medicului să identifice problema, prezentarea clinică variind de la incontinența gazelor rare la pierderea zilnică a scaunului format. Păstrarea unui jurnal de simptome, a unei liste de verificare și a unui scor de severitate face posibilă o mai bună evaluare a patologiei și urmărirea progresului acesteia (descărcați de pe www.chirurgieviscerale.ch).
Examinare fizică
Examenul va fi orientat spre căutarea unei patologii sistemice. Evaluarea neurologică este un pas cheie în investigație. Examenul abdomino-perineal și anorectal include inspecția și examenul rectal digital. 15 Aceste abordări, precum și patologiile de căutat, sunt rezumate în figura 1.
Teste suplimentare
Manometria anorectală este examenul fiziologic la alegere, oferind informații despre aspectele motorii și senzoriale ale sistemului sfincterian. 16 Proctoscopia sau chiar colonoscopia sunt adesea recomandate. Imaginea anorectală include ultrasunete endoanale (Figura 2) și RMN al planșeului pelvian, acesta din urmă fiind în prezent punctul central. 17 Defecografia (standard sau RMN), electromiografia și latența nervoasă a rușinii sunt alte modalități utile. Noua apariție a scaunelor diareice necontrolate justifică investigații suplimentare (zahăr din sânge, hormoni tiroidieni, cultură a scaunului, test de respirație, boală celiacă, intoleranță, malabsorbție etc.).