Managementul limfomului difuz cu celule B mari în 2012 - Swiss Medical Review

rezumat

Limfomul difuz cu celule B mari (LBDGC) este un număr tot mai mare de entități cu caracteristici anatomoclinice diferite. Terapia actuală utilizează imunochimioterapia care combină rituximabul cu terapia multidrog, ale cărei componente, dozele și frecvențele lor de administrare depind de variabilele de prognostic pre-terapeutic recunoscute la nivel global. Tomografia cu emisie de pozitroni se efectuează în timpul controalelor inițiale și la sfârșitul tratamentului și din ce în ce mai mult în timpul evaluării pe termen mediu a chimioterapiei. În caz de recidivă, un transplant de celule stem din sânge periferic rămâne singura șansă de recuperare. Această revizuire rezumă starea actuală a cunoștințelor noastre și evidențiază căile urmate pentru a îmbunătăți rezultatele terapeutice actuale.

Introducere

Reprezentând 25-30% dintre limfoamele non-Hodgkin, limfomul difuz cu celule B mari (LBDGC) este cel mai frecvent limfom. Discret mai frecvent la bărbați, este diagnosticat clasic după vârsta de 60 de ani, dar poate apărea la copii și adulți tineri. Cea mai recentă clasificare de la Organizația Mondială a Sănătății (OMS) grupează sub termenul „LBDGC” un număr tot mai mare de entități cu caracteristici anatomoclinice diferite (Tabelul 1). 1 În afară de LBDGC ale sistemului nervos, managementul terapeutic actual nu depinde foarte mult de datele anatomopatologice și rămâne bazat pe cuplarea imunochimioterapiei rituximab, un anticorp monoclonal îndreptat împotriva CD20 prezent pe suprafața celulelor tumorale, la terapia multidrog care cuprinde, în special, agent alchilant, antraciclină și prednison. Componentele acestei terapii multidrog, dozele și frecvențele lor de administrare depind de prezentarea clinică și de variabilele prognostice pre-terapeutice. Această analiză încearcă să sintetizeze starea actuală a cunoștințelor noastre prin evidențierea căilor urmate pentru a îmbunătăți în continuare rezultatele terapeutice foarte încurajatoare în prezent.

Subgrupuri și subentități LBDGC

Diagnostic

Distincția între LBDGC, limfom Burkitt (LB) și limfom intermediar între LBDGC și LB

Evaluare initiala

Scara de activitate a grupului de oncologie orientală (ECOG)

Factori de prognostic preterapeutic

Prefaza terapeutică (Tabelul 5)

Tratamente de prima linie

Înainte de începerea tratamentului în sine, se poate administra o „prefază” care conține corticosteroizi și vincristină și face posibilă finalizarea evaluării inițiale, limitarea riscului de complicații legate de liza tumorii și îmbunătățirea stării generale a pacientului, ultimul punct esențial pentru vârstnici.

Tratament de primă linie (Figura 1, Tabelul 5)

LBDGC: limfom difuz cu celule B mari; aaIPI: indice de prognostic internațional adaptat vârstei; R-CHOP: rituximab, ciclofosfamidă, adriamicină, vincristină, prednison; „21”: o cura la fiecare 21 de zile; R-ACVBP: rituximab, adriamicină, vindesină, bleomicină, prednison; „14”: o cura la fiecare 14 zile; MTX: metotrexat; IT: intratecal; R-: rituximab; BEAM: BCNU, etopozid, aracytine, melfalan; CR: remisie completă.

Dacă se alege opțiunea curativă a tratamentului, este esențială obținerea unei remisii complete. Din 1980, tratamentul de primă linie a continuat să evolueze în urma unei îmbunătățiri constante a înțelegerii patogeniei, a sosirii pe piață a moleculelor noi și a îmbunătățirii îngrijirii de susținere. Orientările variază de la țară la țară, de la un grup de cooperare la altul și sunt revizuite continuu în funcție de evoluția datelor din literatură. Algoritmii de tratament propuși mai jos țin cont de recomandările Grupului de studiu pentru limfomul adulților (GELA), redenumit recent „Asociația de studiu a limfomului” (LySA), evidențiind întrebările care rămân, până în prezent, controversate.

Tratamentul pacientului sub 60 de ani

IPI adecvat vârstei (AaIPI) = 0

Atât în cadrul LySA, cât și în cadrul grupului german de studiu pentru limfom non-Hodgkin, pacienții cu vârsta sub 60 de ani cu o boală cu prognostic bun (IPI adecvat vârstei, „aaIPI” = 0) sunt tratați cu șase cursuri de „R- CHOP21 "(rituximab-ciclofosfamidă, adriamicină, vincristină, prednison), administrat la fiecare 21 de zile. 20,21 O alternativă pentru acești pacienți este o combinație de trei cursuri de „R-CHOP21” urmate de radioterapie și constituie referința în Statele Unite. 22,23 Ratele de supraviețuire fără progresie pe trei ani obținute cu aceste protocoale sunt mai mari de 90%.

AaIPI = 1

În cadrul LySA, pacienții cu un AAIPI de 1 sunt tratați cu chimioterapie cuprinzând patru cursuri „R-ACVBP14” (rituximab-adriamicină, ciclofosfamidă, vindesină, bleomicină, prednison), administrate la fiecare 14 zile. Această terapie multidrog, de o dată și jumătate mai intensă decât "R-CHOP21", este urmată de două cursuri de doză mare de metotrexat (3 g/m2) și o consolidare secvențială cuprinzând rituximab, etopozid, ifosfamid și aracitină. 24 Cu acest tratament, se poate obține o supraviețuire de 87% fără progresie de trei ani. În Germania, astfel de rezultate bune se obțin după efectuarea, în această situație, a șase cursuri de „R-CHOP21”, urmate de consolidarea prin radioterapie centrată pe leziuni al căror diametru la diagnostic este mai mare de 7,5 cm. Precum și pe leziuni extranodale. 21 Protocolul german „Unfolder” compară eficacitatea unui tratament format din șase cure de „R-CHOP21” sau „R-CHOP14” și va face posibilă determinarea valorii scurtării intervalului dintre tratamente.

AaIPI = 2 sau 3

Înainte de asocierea rituximabului cu chimioterapia în timpul tratamentului de inducție, mai multe studii au demonstrat avantajul intensificării terapiei cu „BEAM” (BCNU, etopozid, aracytină și melfalan) urmată de transplantul autolog de celule stem din sânge.sângele periferic. 25,26 Combinația timpurie a acestui anticorp monoclonal cu chimioterapia de inducție a îmbunătățit dramatic răspunsul și ratele de supraviețuire, astfel încât proporția pacienților care beneficiază de intensificare este mai mică decât în trecut. Normalizarea PET-ului, efectuată devreme după două cicluri de „R-ACVBP14”, este asociată cu un rezultat favorabil. 27 Acest test ar putea fi utilizat pentru a stabili indicația pentru transplantul autolog. În prezent, supraviețuirea de trei ani fără progresie a acestor pacienți este de 80%. În Germania, combinația de rituximab cu „CHOEP14” (adăugarea de etopozid la „CHOP”) se dovedește a fi la fel de eficientă ca și combinația acestui anticorp cu „MEGA-CHOEP” (terapia multidrog în care componentele sunt mai mult dozate) urmărirea autogrefei. 28