Managementul operativ multimodal al pietrelor tractului urinar superior - Revue Médicale
rezumat
Tratamentul de urgență și electiv al urolitiazei este o parte importantă a practicii urologice zilnice. Oferind întreaga gamă de facilități tehnice disponibile și îmbunătățind abilitățile personalului medical și paramedical, îngrijirea pacientului poate fi optimizată. În acest articol, prezentăm evoluțiile în tratamentul litiazei, precum și experiența noastră în domeniu.
Introducere
Gestionarea calculilor în sistemul urinar superior este o parte esențială a activității unui departament de urologie. Modificările obiceiurilor alimentare, stilul de viață și prevalența ridicată a bolilor asociate cu formarea pietrelor urinare (diabet, sindrom metabolic, obezitate) au dus la o creștere semnificativă a incidenței bolii litiazei. În plus, utilizarea mai ușoară a imaginii abdominale în societatea noastră extrem de medicalizată crește probabilitatea descoperirii accidentale a calculilor asimptomatici. Prevalența în țările occidentale este acum estimată la aproximativ 10%. 1
Managementul terapeutic al bolii litiazei, în urologie, a suferit schimbări profunde în ultimii ani. În trecut, intervenția chirurgicală invazivă era esențială. Uneori, litotomia deschisă a fost singura soluție. Litotrizia cu unde de șoc extracorporale a revoluționat gestionarea pietrelor la rinichi și ureterale de la introducerea sa în urmă cu 30 de ani. 2 A apărut apoi o abordare multimodală a bolii litiazei care integrează toate tehnicile endoscopice, percutanată și ureteroscopie rigidă. Mai recent, ureterorenoscopia flexibilă a completat arsenalul terapeutic și a făcut posibilă reducerea în continuare a invazivității tratamentului cu pietre. 3 De asemenea, a făcut posibilă extinderea indicațiilor clinice la pacienții care, în trecut, aveau contraindicații absolute sau cele referitoare la tratament.
În prima parte a acestui articol, vom discuta despre diferitele tehnici chirurgicale; în al doilea, vom prezenta un rezumat al experienței noastre recente în secția de urologie a CHUV.
Platforma tehnică pentru tratamentul pietrelor tractului urinar superior
Obiectivul unei intervenții de urgență trebuie să se deosebească de un tratament cu scop definitiv, fie extracția, fie litolapaxia calculului. În caz de urgență (Tabelul 1), scopul este de a scurge rapid tractul urinar superior fie retrograd utilizând un cateter ureteral, fie percutan folosind nefrostomie prin puncție ghidată cu ultrasunete.
Indicație pentru drenajul de urgență și fragmentarea și îndepărtarea pietrei
Indicația și alegerea tratamentului pentru utilizare definitivă sunt adaptate morfologiei tractului urinar, formei, volumului și localizării pietrei, precum și dorințelor pacientului. Scopul rămâne fragmentarea calculului și evacuarea cât mai completă posibil. Tratamentul unei pietre asimptomatice neobstructive, fără repercusiuni asupra funcției renale, este o indicație relativă.
Pentru a decide dacă se folosește o tehnică specifică, sunt luați în considerare trei factori: încărcarea litiazei (numărul și dimensiunea pietrelor), locația și densitatea pietrei (Tabelul 2). Conform tabloului clinic, se utilizează litotrizia extracorporală (ESWL), nefrolitolapaxia percutanată (NLPC), ureteroscopia rigidă și ureterorenoscopia flexibilă. În cazuri complexe, este posibilă o abordare multimodală care combină mai multe tehnici de operare simultane și/sau consecutive pentru a optimiza îngrijirea.
Intervenții recomandate în funcție de dimensiunea și locația unei pietre urinare10
Litotricie extracorporală
Procesul numit litotripsie extracorporală (ESWL) se bazează pe distrugerea focalizată a pietrei prin acțiunea undelor de șoc generate la distanță de un litotripter pus în contact cu pacientul. De la introducerea primului litotriptor Dornier în 1983, ESWL a fost considerat tratamentul la alegere în următoarele situații: pietre cu dimensiuni cuprinse între 5 și 20 mm și situate în cavitățile renale, ureterul proximal sau distal, calculii ureterului mediu fiind dificil de accesat din cauza supra-proiecțiilor osoase. 4
Tehnica operativă include două etape: 1) localizarea prin ultrasunete și fluoroscopie și 2) fragmentarea pietrei prin unde de șoc ajustate în funcție de caracteristicile pietrei (pietrelor). Litotripurile de ultimă generație încorporează un sistem de direcționare selectivă care cuplează declanșarea fotografiilor la punctul focal numai în prezența calculului utilizând o sondă de localizare cu ultrasunete plasată în capul fotografiilor.
Rata de succes a ESWL variază între 30 și 76% în funcție de litotripter, densitatea pietrei, locația, sarcina de piatră și experiența operatorului. Cele mai frecvente efecte secundare sunt hematuria și durerea după migrarea fragmentelor. Hematomul renal sau subcapsular apare foarte rar, dar poate prezenta imagini impresionante. De obicei, se rezolvă spontan. Repetarea sesiunilor ESWL este considerată a fi cauza apariției hipertensiunii arteriale sau a diabetului pe termen lung. 5