Managementul pacientului splenectomizat în 2015 recomandări și dezvoltare - Revue Médicale
rezumat
Splina are multe funcții și joacă un rol critic în imunitatea față de bacteriile încapsulate. Deteriorarea diferită a integrității sale, anatomică sau fiziologică, poate duce la un deficit funcțional, fie complet (asplenism), fie parțial (hiposplenism), și poate expune pacientul la un risc de sepsis fulminant, precum și de complicații tromboembolice. Obiectivul acestui articol este de a oferi medicului de îngrijire primară instrumentele necesare pentru identificarea tulburărilor funcționale ale splinei și pentru prevenirea complicațiilor acestora. Sunt discutate și ultimele recomandări în ceea ce privește terapia cu antibiotice și profilaxia vaccinului.
Introducere
În poezia sa Splină din colecția Les Fleurs du mal, Charles Baudelaire asociază splina și melancolia. Acest concept, popular în literatura secolului al XIX-lea, își are rădăcinile în teoria umorului hipocratic, potrivit căruia splina trebuia să secrete bilă neagră, asociată cu sentimente considerate negative.
Abia în secolul al XX-lea s-a evidențiat treptat importanța rolului jucat de splină în reglarea multor procese fiziologice - în special hematopoieza, imunitatea și filtrarea sângelui, în special prin observarea apariției complicațiilor infecțioase fatale. într-o cohortă de veterani americani splenectomizați. 1
Deteriorarea diferită a integrității splinei, anatomică sau fiziologică poate duce la un deficit funcțional. Asplenismul este definit de absența completă a funcției splenice, în timp ce hiposplenismul se referă la o funcție splenică ipotecată. 2 Aceste tulburări funcționale duc la numeroase complicații, în special infecțioase. Identificarea și gestionarea lor sunt cruciale și se extind în timp. Obiectivul acestui articol este de a oferi medicilor de asistență primară instrumentele necesare pentru identificarea acestor tulburări funcționale și prevenirea complicațiilor acestora.
Funcțiile splinei
Organizarea histologică
Histologic, splina nu are organizare cortico-medulară, dar este presărată cu zone funcționale distincte: pulpa roșie, pulpa albă, precum și zona marginală dintre ele. În timp ce pulpa albă, organizată în corzi în jurul unei arteriole centrale, asigură funcția imună, pulpa roșie asigură funcția fagocitară. 3 Tabelul 1 rezumă funcțiile splinei.
Funcțiile splinei
Funcții imune
Splina joacă, de asemenea, un rol în imunitatea clasică dobândită. Zona marginală funcționează împreună cu pulpa albă într-o organizație similară cu cea a unui ganglion limfatic. 3
Alte funcții
Vasculatura splenică se termină în sinusoide, care descarcă sângele într-o pulpă roșie lipsită de endoteliu. Elementele sângelui sunt astfel puse direct în contact cu acestea din urmă, ale căror macrofage sunt responsabile de asigurarea purificării citoplasmei celulelor roșii din sânge, reciclarea lor prin fagocitoză precum și reținerea elementelor circulante nedorite (bacterii, corpuri străine ). De altfel, splina acționează și ca rezervor pentru aproximativ 30% din trombocite, precum și pentru unele dintre leucocite și eritrocite. Este, de asemenea, locul de maturare a reticulocitelor. În plus, se crede că este o sursă de celule stem mezenchimale. 2
Tulburări funcționale ale splinei
Etiologii
Asplenismul este definit de absența completă a funcției splenice, în timp ce hiposplenismul se referă la o funcție splenică ipotecată. Asplenismul rezultă aproape întotdeauna din amputarea anatomică a organului, indiferent dacă este traumatică sau iatrogenă. Într-adevăr, recomandările în vigoare, și în special cele ale Societății pentru Chirurgia Tractului Alimentar, recomandă splenectomia în urma unui traumatism de organ la pacienții instabili hemodinamic, la cei cu sângerări active, precum și la cei cu o pierdere de peste 1000 ml de sânge sau care necesită transfuzie a mai mult de două concentrate de globule roșii. Într-un centru nespecializat, trauma este cauza a 16% din splenectomii. 4 Splenectomia electivă se efectuează pentru boli hematologice (hemoglobinopatii, purpură idiopatică trombocitopenică, leucemii, tulburări mieloproliferative etc.), leziuni focale (abcese, tumori, chisturi, hemangioame etc.), precum și leziuni ischemice.
Hiposplenismul este adesea rezultatul evoluției lente a unei boli cronice congenitale sau dobândite, așa cum se arată în Tabelul 2. Printre cele mai frecvente patologii, găsim: anemie falciformă, boală grefă contra gazdă, boală celiacă și infecție cu HIV. 4 Rețineți că amputarea splinei poate lăsa uneori, în mod intenționat sau neintenționat, țesut rezidual ortotopic sau diseminat (aceasta se numește splenoză) cu un anumit potențial de creștere. Acest parenchim poate îndeplini o posibilă funcție, în special funcția imună, și vom vorbi apoi cu ușurință despre hiposplenism.
Boli asociate hiposplenismului
Nu există nicio metodă fiabilă care să coreleze măsurarea cantitativă a funcției splenice cu riscurile implicate. În practică, pacienții hiposplenici ar trebui, prin urmare, să fie comparați cu pacienții asplenici.
Consecințele asplenismului/hiposplenismului
Complicații tromboembolice
Splenectomia expune formarea trombilor, în special în axa spleno-mezaraică reziduală. 7 Mecanismul fiziopatologic este încă slab înțeles și pare să depindă de patologia de bază care a motivat splenectomia. Astfel, este asociat în special cu bolile mieloproliferative. 8 Riscul de tromboză venoasă profundă este, de asemenea, crescut și, odată cu acesta, cel al emboliei pulmonare. 8,9 Poate exista, de asemenea, un risc crescut de hipertensiune pulmonară, deși mecanismul exact fiziopatologic rămâne necunoscut. 10.11
Complicații infecțioase
Prin germeni încapsulați
Asplenismul poate duce la o complicație infecțioasă devastatoare, fulminant sepsis încapsulat germen sau OPSI (infecție copleșitoare post-splenectomie). Este o complicație gravă și tardivă, din păcate cu până la 60% mortalitate. 12 Riscul pe viață este de aproximativ 0,5%, dar crește invers cu vârsta și durata stării de asplenism. 8 Infecția este deosebit de fatală la pacienții cu vârsta sub 5 ani. 13
De alți germeni și paraziți
Pacienții cu o tulburare funcțională a splinei prezintă, de asemenea, un risc mai mare de infecții parazitare, cum ar fi malaria sau babezioza, 4, precum și complicațiile cauzate de mușcăturile de animale. În acest din urmă caz, bacteremia cauzată de Capnocytophaga canimorsus, care se găsește în cavitatea bucală a pisicilor și câinilor, se poate dezvolta în sepsis fulminant. 14
Alte complicații
Dincolo de aspectul infecțios și trombotic, s-a sugerat, de asemenea, că splenectomia poate juca un rol în carcinogeneză. Fără a ajunge la un consens real, studiile pe animale arată următorul efect: carcinogeneza pare a fi încetinită atunci când tumora este incipientă, în timp ce efectul opus apare pentru tumorile avansate. Cu toate acestea, aceste date la animale nu sunt coroborate de niciun studiu clinic. Studiile mari de cohortă arată siguranța splenectomiei într-un context traumatic, în timp ce în alte cazuri intră în joc factori confuzi precum chimioterapia și radioterapia. 8 De asemenea, a fost descrisă o asociere între splenectomie și ateroscleroză, 15 cu, printre altele, un risc crescut de boli coronariene. 9