Managementul tumorilor cerebrale primare: o abordare multidisciplinară - Revue Médicale

rezumat

Introducere

Tumorile cerebrale primare reprezintă doar 2% din toate bolile tumorale. Cu o incidență totală de 7: 100.000 la adulți, aceasta reprezintă încă aproape 500 de pacienți pe an în Elveția. 1 Două treimi din tumorile cerebrale primare sunt glioame, clasificate de OMS (tabelul 1) în funcție de celula glială de origine și de gradul de diferențiere. Prognosticul este direct legat de gradul lor de diferențiere. Dintre glioame, astrocitoamele pot fi de gradul 1 (astrocitom pilocitar), gradul 2 (astrocitom difuz), gradul 3 (astrocitom anaplastic) sau gradul 4 (glioblastom). Gliomii sunt infiltrativi, fără margini bine definite, ceea ce de obicei nu permite rezecția chirurgicală completă.

Clasificarea OMS a glioamelor

cerebrale

Prezentare clinică și diagnostic

Simptomele pacienților cu glioame sunt foarte variabile și depind în primul rând de localizarea tumorii și de funcția creierului din această zonă. O tumoare corticală sau juxtacorticală poate provoca convulsii, localizarea occipitală a problemelor vizuale, localizarea frontală poate provoca modificări ale personalității. Un hemi-sindrom poate sugera, de asemenea, prezența unei tumori. Durerile de cap sunt rareori un simptom inaugural, dar durerile de cap persistente și localizate, mai ales dimineața, pot fi întâlnite.

Într-o situație de urgență, scanarea CT rămâne, datorită disponibilității sale mai mari, examinării la alegere. Cu toate acestea, testul imagistic optim în caz de suspiciune este RMN cerebral cu injecție de mediu de contrast. Secvențele de perfuzie, difuzie și spectroscopie pot ajuta la întărirea suspiciunii diagnostice (Figura 1). Cu toate acestea, suspiciunea clinică și radiologică trebuie confirmată sistematic prin histologie.

RMN cerebral al unui pacient cu glioblastom

Principalii factori de prognostic legați de pacient sunt vârsta, indicele de performanță (ECOG sau Karnofsky) și prezența deficitelor neurologice. Corticosteroizii trebuie utilizați pentru simptome legate de hipertensiune intracraniană sau deficit focal secundar edemului peritumoral (de obicei dexametazonă 4-16 mg/zi). 2 Cu toate acestea, nu există nicio indicație de utilizare ca profilaxie după rezecția chirurgicală sau înainte de radioterapie. La fel, terapia antiepileptică este indicată numai în cazul unei convulsii. 3 Acești pacienți prezintă un risc crescut de apariție a evenimentelor tromboembolice; anticoagularea profilactică nu este recomandată, totuși, dar trebuie să aveți grijă și această posibilitate trebuie exclusă în caz de simptome. 4

În plus față de clasificare și determinarea gradului, examenul patologic permite, de asemenea, efectuarea de analize moleculare pentru a rafina prognosticul și metodele de management. 5 Alegerea intervenției chirurgicale trebuie făcută în funcție de localizarea tumorii, caracteristicile radiologice, vârsta, indicele de performanță și simptomele neurologice ale pacientului. Pe baza datelor retrospective, 6 rezecții chirurgicale maxime, sub rezerva păstrării funcțiilor neurologice, sunt asociate cu un prognostic mai bun. În acest context, utilizarea neuronavigației, a RMN funcțional, a monitorizării intraoperatorii sau a intervenției chirurgicale trezite poate îmbunătăți semnificativ rata de rezecție. Utilizarea markerului fluorescent al acidului 5-amino-levulinic (5-ALA) permite o mai bună identificare a tumorii intraoperatorii, cu o creștere a ratei de rezecție și a supraviețuirii fără progresie. 7

Markeri moleculari

Primele mutații implicate în formarea unui gliom de grad scăzut se află în genele izocitrat dehidrogenazei (IDH1 și IDH2). Aceste mutații induc o nouă funcție enzimatică care crește nivelurile unui nou metabolit care inhibă enzimele implicate în reglarea epigenetică. Astfel, un număr mare de gene vor fi inactivate (fenotipul CpG de hipermetilare (CIMP), inclusiv genele supresoare tumorale. Când se observă în gliomul de grad înalt, aceste mutații sugerează transformarea tumorilor secundare.8, 9 Mai puțin de 10% din glioblastoamele la adulți o mutație IDH, în timp ce sunt prezente în aproximativ 60% din tumorile de gradul 3. 10 glioame mutate în IDH sunt asociate cu un prognostic mai bun.11 În practică, cea mai frecventă mutație (90% din cazuri) poate fi demonstrată prin imunohistochimie. Dacă acest lucru este negativ, PCR se efectuează pentru a căuta alte mutații IDH1 și IDH2.