Materiale surse compacte de asigurări și avocatură

Această decizie nu conține o orientare specifică pentru publicare.

La apelul pârâtului, hotărârea Tribunalului Social Speyer din 02.09.2013 este anulată. Acuzațiile sunt respinse.
2.

Costurile extrajudiciare nu trebuie rambursate pentru nici o acțiune în justiție.
3.

Revizuirea nu este permisă.

Acordarea liposucției internate este contestată.

La 22 iulie 2011, reclamantul a intentat un proces la Tribunalul Social din Speyer (SG). În esență, ea a afirmat că, având în vedere anii de tratamente nereușite de drenaj limfatic, tratamente de compresie și bandaje ale aparatului locomotor, liposucția internă a coapselor și a feselor a fost puternic recomandată de către medicii ei. Aceasta este singura modalitate de a îmbunătăți drenajul limfatic.

SG a primit apoi din oficiu un raport plastic-chirurgical de la Dr. L, Z, obținut la 13 martie 2013, care se bazează pe evaluarea Dr. G s-a conectat complet.

Prin hotărârea din 2 septembrie 2013, SG a anulat decizia inculpatului din 5 ianuarie 2011 sub forma notificării de obiecție din 28 iunie 2011 și l-a condamnat pe inculpat să își asume costurile tratamentului internat pentru liposucția atât a coapselor, cât și a feselor. În susținerea acestui fapt, a declarat că reclamantul avea dreptul la tratament spitalicesc complet pentru liposucție atât pe coapse, cât și pe fese. Este o „nouă” metodă de tratament.

Cu toate acestea, acest lucru duce doar la o excludere legală a îngrijirilor de la asigurarea legală de sănătate în cazul liposucției ambulatorii. În zona internată, în conformitate cu secțiunea 137c, paragraful 2, clauza 2 din Cartea a cincea a Codului social (SGB V), o metodă exclusă în contextul tratamentului spitalicesc nu mai poate fi furnizată pe cheltuiala companiei de asigurări de sănătate de la data la care intră în vigoare o directivă a Comitetului federal mixt (GBA). Conform evaluării convingătoare a experților, Dr. G și Dr. Liposucția L este necesară în condiții staționare. O altă reducere a greutății, pe care reclamantul a încercat-o deja de mai multe ori conform informațiilor la ședință și care aparent nu a îmbunătățit problemele limfatice, a fost, potrivit Dr. Nu sunt adecvat pentru a reduce semnificativ simptomele.

Pârâtul a atacat hotărârea la 27 septembrie 2013. Cu referire la hotărârea SG Neubrandenburg din 18 aprilie 2013 (S 14 KR 11/12), ea susține că fondul de asigurări de sănătate este obligat să ofere beneficii în zona internată doar dacă sunt respectate cerințele generale de eligibilitate. În plus, nu există o cerință medicală obligatorie pentru tratamentul internat la reclamant. În măsura în care acest lucru este justificat de cantitatea mare de țesut gras care trebuie aspirat, ar trebui să se țină seama de faptul că liposucția poate fi efectuată și în mai multe sesiuni și, astfel, cantitatea de țesut gras care este aspirată în sesiunile individuale poate fi redusă semnificativ. Acest lucru este destul de frecvent în practică pentru liposucțiile ambulatorii. În cele din urmă, este, de asemenea, îndoielnic dacă măsurile conservatoare ale reclamantului au fost efectiv epuizate. Catalogul de măsuri prezentat chiar de reclamant arată că în ultimii ani nu s-a efectuat niciun tratament consistent sub formă de terapie combinată de decongestionare fizică (drenaj limfatic manual, compresie, terapie cu exerciții fizice și îngrijirea pielii).

Senatul a făcut din „Serviciul medical al Asociației Naționale a Fondurilor de Asigurări de Sănătate” din 11 octombrie 2013 „Standardele orientărilor suplimentare de evaluare pentru evaluarea uniformă a cererilor de rambursare a costurilor pentru o liposucție pentru buze și limfedem”, precum și avizul medicului din MDK Dr. . N din 04.11.2014 consultat. El a pus la dispoziția celor implicați raportul de actualizare al SEG 7 din 15 ianuarie 2015 „Liposucție pentru buze și limfedem”.

A cerut inculpatul,

anulați hotărârea Tribunalului Social Speyer din 02.09.2013 și respingeți procesul.

A solicitat reclamantul,

respinge recursul.

Ea consideră că hotărârea atacată este corectă și subliniază că expertul Dr. L confirmase în mod impresionant argumentele nefondate ale inculpatului în avizul lor suplimentar de expert. Între timp, constatarea s-a deteriorat și mai mult, după cum se poate vedea dintr-un certificat recent al Dr. L din 16.01.2015. Opinia expertului de la Dr. N se referă la o structură de caz complet diferită.

Pentru completarea faptelor, se face trimitere la dosarele cauzei și dosarele administrative ale inculpatului. Conținutul dosarului a făcut obiectul ședinței orale și al discuției.
Motivele deciziei

Apelul admisibil (§§ 143 și urm. SGG) și altfel admisibil de către pârât este bine întemeiat. SG a condamnat în mod greșit pe pârât că a acordat reclamantului tratament spitalizat pentru liposucție atât a coapselor, cât și a feselor.

Conform Secțiunii 27, Paragraful 1, Clauza 1 din Cartea V din Codul social, asigurații au dreptul la tratament medical dacă este necesar să recunoască o boală, să o vindece, să o împiedice să se agraveze sau să atenueze simptomele bolii. Tratamentul de liposucție ca parte a tratamentului medical ambulatoriu în conformitate cu Secțiunea 27 Paragraful 1 Clauza 2 Nr. 1 SGB V eșuează deoarece serviciul ne facturabil din Standardul de evaluare uniformă pentru serviciile medicale contractuale (EBM Ä) este o nouă măsură Metoda de tratament, care în conformitate cu § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V în contractul (ambulatoriu) de îngrijire medicală în detrimentul asigurărilor de sănătate poate fi furnizată numai dacă GBA în ghidurile conform § 92 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5 SGB V a făcut recomandări adecvate cu privire la recunoașterea beneficiilor diagnostice și terapeutice ale noii metode, care lipsește în liposucție (cf. BSG 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R, [.]).

SG nu ia în considerare aceste restricții, luate din criteriile de calitate și economice, dacă, cu referire la secțiunea 137c SGB V, subliniază, de asemenea, că o cerere este exclusă doar pentru zona de internare, în cazul în care GBA a emis un aviz negativ cu privire la aceasta. Mai degrabă, dreptul la tratament spitalicesc necesită, chiar dacă GBA nu a decis asupra admisibilității metodei de tratament în spital, ca metoda să îndeplinească cerința de calitate a stării general recunoscute a cunoștințelor medicale sau cerințele interpretării performanței bazate pe drepturile fundamentale. Deoarece, în ciuda structurii diferite a normelor și a formulării diferite a secțiunii 135 (1) SGB V, pe de o parte și a secțiunii 137c (1) SGB V, pe de altă parte, evaluarea metodei în SGB V este, în principiu, proiectată pe mai multe zone (vezi BSG 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R, [.]). Reglementarea articolului 137c SGB V nu invalidează aplicarea cerinței de calitate din § 2 Paragraful 1 Clauza 3 SGB V, chiar și în zona internată (BSG 28/07/2008 - B 1 KR 5/08 R, [.] Rn 52).

Senatul nu este împiedicat să își bazeze decizia pe concluziile convingătoare din raportul MDK. Medicii MDK sunt supuși conștiinței lor medicale numai atunci când își îndeplinesc sarcinile medicale în conformitate cu secțiunea 275 (5) SGB V. Prin urmare, rapoartele MDK pot fi utilizate și în proceduri judiciare (a se vedea BSG 23 decembrie 2004 - 1 KR 84/04 B, [.]; 14.12.2000 - B 3 P 5/00 R, [.]).

Dacă nu există nicio dovadă științifică a eficienței liposucției pentru tratamentul lipedemului, furnizarea liposucției pentru tratamentul lipedemului în detrimentul asigurării legale de sănătate nu este luată în considerare în prezent în contextul tratamentului spitalicesc complet internat (de asemenea, LSG Baden-Württemberg 27 aprilie 2012) - L 4 KR 595/11, [.]; 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 16.01.2014 - L 1 KR 229/10, [.], LSG Renania de Nord-Westfalia 16.01. 2014 - L 16 KR 558/13, [.]; AA Hessisches LSG 05.02.2013 L 1 KR 391/12).

Chiar și Dr. G a subliniat, de asemenea, că, din punctul său de vedere, încercarea de a realiza o slăbire eficientă și durabilă ar trebui să aibă prioritate față de tratamentul chirurgical de liposucție. Potrivit informațiilor date la ședință, reclamantul cântărește 100 kg cu o înălțime de 1,58 m, ceea ce corespunde unui IMC de 40 kg/m2. Dr. Greutatea țintă G necesară înainte de liposucție (IMC mai mic/egal cu 30 kg/m2) - cf. de asemenea, raportul de actualizare al SEG 7 din 15 ianuarie 2015, p. 40 nr. 8.2.3 - de departe nu le-a atins. Punctul de vedere al reducerii prioritare a greutății se opune, de asemenea, împotriva necesității tratamentului de liposucție în prezent.

În cele din urmă, expertul Dr. L în declarația sa suplimentară confirmă obiecția pârâtului potrivit căreia reclamantul - precum și Dr. G/Dr. K a evidențiat în raportul MDK din 25 septembrie 2012 - liposucția ar putea avea loc, în principiu, succesiv în ambulatoriu. Pentru declarația sa că consideră că această întrebare este academică, deoarece tratamentul ambulatoriu nu este rezonabil nici pentru practicant, nici pentru pacient, ea nu a oferit o justificare convingătoare. În măsura în care Dr. L din certificatul din 16 ianuarie 2015 se referă la „riscul [existent] întotdeauna de reglare circulatorie postoperatorie sau o embolie cu acest tip de intervenție”, trebuie contracarat faptul că tratamentul de liposucție ambulatoriu este larg răspândit.

După toate acestea, apelul inculpatului a avut succes.

Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.

Nu există motive pentru aprobarea revizuirii în conformitate cu secțiunea 160 (2) SGG.