Medicamente pentru chimioterapie pentru tumorile testiculare; un comentariu
INSTRUIRE
Medicamente pentru chimioterapie pentru tumorile testiculare - o recenzie
Majoritatea pacienților cu cancer testicular pot fi vindecați astăzi. Pentru seminomurile din stadiul 1, monitorizarea activă este adesea suficientă după orhiectomie. Pentru seminomele mici din etapa 2, radiația este opțiunea standard. În boala avansată, chimioterapia citotoxică rămâne piatra de temelie a tratamentului.
New England Journal of Medicine
Între timp, doza și câmpul de radiații au fost reduse considerabil, iar radioterapia nu este adesea utilizată deloc. Alternativ, se poate efectua un tratament adjuvant cu carboplatină. Pentru majoritatea pacienților cu seminome în stadiul 1, supravegherea activă este suficientă după orchiectomie. Deși există mai multe recidive decât în cazul radiațiilor sau chimioterapiei (20 vs. 4%), supraviețuirea pe termen lung este de aproape 100%, indiferent de tratamentul inițial (Tabelul 1).
În urmă cu cincizeci de ani, un diagnostic de tumoră testiculară metastatică a fost asociat cu o șansă de 90 la sută de deces în decurs de un an. Astăzi, însă, 95 la sută dintre toți pacienții cu cancer testicular și mai mult de 80 la sută dintre cei cu boli metastatice pot fi vindecați. În Statele Unite, incidența tumorilor testiculare a crescut constant în ultimii 20 de ani, iar incidența s-a dublat în unele regiuni din Europa de Nord. Factorii genetici și de mediu par să joace un rol. Dacă fratele dezvoltă cancer testicular, riscul este de 8 până la 10 ori mai mare și dacă tatăl are cancer testicular de 4 până la 6 ori mai mare decât cel al fraților sau fiilor din familiile neafectate.
Seminoame în stadiul 1 Majoritatea pacienților cu seminome în stadiul 1 pot fi vindecați cu o orhiectomie. Timp de mulți ani, radiația adjuvantă a fost un tratament standard.
NOTE
Etapa 2 seminome
Pentru seminonii mici în stadiul 2 (limitarea ganglionilor limfatici retroperitoneali; diametrul ganglionilor limfatici de maxim 3 cm), iradierea ganglionilor limfatici iliaci para-aortici și ipsilaterali cu 30 până la 36 Gri (Gy) este opțiunea standard. Pentru seminomele mai mari, este preferată chimioterapia cu trei cicluri de bleomicină/etopozidă/cisplatină (BEP) sau patru cicluri de etopozidă/cisplatină, deoarece rata de recurență este mai mare doar cu radiații. O vindecare se realizează la 98% dintre pacienți. După chimioterapie, țesutul rezidual poate fi adesea observat în evaluarea radiologică, ceea ce indică de obicei desmoplasie. Deoarece extirparea chirurgicală poate fi dificilă și incidența țesutului seminomului rezidual este scăzută, masele reziduale cu un diametru mai mic de 3 cm nu sunt de obicei îndepărtate, ci monitorizate îndeaproape. În cazul maselor reziduale cu un diametru mai mare de 3 cm, există un risc mai mare ca țesutul tumoral să fie încă prezent. O tomogramă cu emisie de pozitroni (PET) este adesea efectuată la șase săptămâni după terminarea tratamentului pentru a ajuta la luarea deciziei de rezecție sau monitorizare activă.
O La selectarea opțiunilor de tratament adecvate, riscurile pe termen lung trebuie luate în considerare și reduse la minimum pe cât posibil.
O În seminomele din stadiul 1, monitorizarea activă este de obicei suficientă după orhiectomie.
O Pentru seminomele mici din etapa 2, radiația este opțiunea standard.
O În boala avansată, chimioterapia citotoxică rămâne piatra de temelie a tratamentului.
Etapa 1 tumori de celule germinale non-seminomatoase
Majoritatea pacienților cu o tumoră non-seminomatoasă cu celule germinale prezintă boală în stadiul 1. Opțiunile de tratament după orchiectomie includ monitorizarea activă, disecția ganglionilor retroperitoneali care economisesc nervii și unul sau două cicluri adjuvante de BEP. Toate opțiunile sunt asociate cu o rată de vindecare pe termen lung de 99%. În cazul afectării ganglionilor limfatici, există un risc ridicat de recurență de 50% sub monitorizare activă; dacă ganglionii limfatici nu sunt afectați, acest risc este scăzut la 15% (Tabelul 2).
Tabelul 1:
Opțiuni de tratament pentru seminome în stadiul 1 * (conform lui Nasser și Einhorn)
Rata de recidivă: 20% Rata de supraviețuire pe termen lung specifică cancerului: 99%
Majoritatea pacienților nu au nevoie de tratament Rezultate excelente pe termen lung
Respectarea terapiei este esențială În caz de recidivă, sunt necesare doze mai mari de radioterapie sau 9-12 săptămâni de chimioterapie
Rata de recurență: 4% Rata de supraviețuire pe termen lung specifică cancerului: 99%
Reduce recurențele. Reduce probabilitatea de a avea nevoie de 9-12 săptămâni de chimioterapie. Scade frecvența imagisticii abdominale
Efecte secundare pe termen scurt, cum ar fi oboseala, greață, diaree Incertitudinea în stadializare poate duce la un sub tratament Risc pe termen lung de cancer secundar
Carboplatină (1 sau 2 cicluri)
Rata de recurență: 4% Rata de supraviețuire pe termen lung specifică cancerului: 99%
Reduce recidivele Reduce probabilitatea de a necesita tratament cu radiații sau chimioterapie timp de 9 până la 12 săptămâni
Efecte secundare pe termen scurt, cum ar fi oboseala, greață, diaree Risc de neutropenie ca o complicație Incertitudinea în stadializare poate duce la un sub tratament Risc pe termen lung de carboplatină este necunoscut
* Seminomul în stadiul 1: boala este limitată la testicule. Nu există semne de răspândire în piept, abdomen, pelvis. Nivelurile serice normale de AFP și beta-hCG după orchiectomie.
AFP = alfa-1 fetoproteină; Beta-hCG = subunitate beta a gonadotropinei corionice umane
Masa 2:
Opțiuni de tratament după orhiectomie pentru tumorile de celule germinale non-seminomatoase în stadiul 1 * (conform Nasser și Einhorn)
Supravegherea activă
Disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali
Bleomicină/Etopozid/Cisplatină (1 sau 2 cicluri)
Rata generală de recurență: 30% Rata de recurență la risc scăzut: 15% Rata de recurență la risc ridicat: 50% Rata de supraviețuire specifică cancerului pe termen lung: 99%
Rata de recurență: 20-30% Rata de supraviețuire specifică cancerului pe termen lung: 99%
Rata de recurență: 1-5% Rata de supraviețuire specifică cancerului pe termen lung: 99%
Majoritatea pacienților nu au nevoie de tratament Rezultate excelente pe termen lung, chiar dacă pacienții necesită terapie recidivantă
Aderarea la terapie este esențială La 30% dintre pacienți, este încă necesară disecția ganglionilor retroperitoneali sau chimioterapie pe parcursul a 9-12 săptămâni
Vindecă unii pacienți cu boală în stadiul 2. Evită necesitatea chimioterapiei la unii pacienți. Ganglionii limfatici retroperitoneali nu mai sunt un loc de recurență.
Reduce semnificativ probabilitatea de a avea nevoie de 9-12 săptămâni de chimioterapie
Risc operațional Rezultate histologice normale la majoritatea pacienților chimioterapie uneori necesară pentru gestionarea recidivei
Terapia excesivă în cel puțin 70% riscurile pe termen lung ale regimului sunt necunoscute Chimioterapia este uneori necesară pentru gestionarea recidivei
* Etapa 1 tumoră cu celule germinale non-seminomatoase: boala este limitată la testicule. Nu există semne de răspândire în piept, abdomen, pelvis. Nivelurile serice normale de AFP și beta-hCG după orchiectomie.
Autorii acestei revizuiri recomandă monitorizarea activă pentru aproape toți pacienții cu o bună aderență. Alți experți susțin monitorizarea activă dacă riscul de recurență este scăzut și terapia adjuvantă dacă riscul de recurență este mare.
Etapa 2 tumori non-seminomatoase cu celule germinale
La pacienții cu tumori mici, non-seminomatoase, cu celule germinale în stadiul 2 (restricție la ganglionii limfatici retroperitoneali; diametrul ganglionilor limfatici 90%
Rata de vindecare: 70-80% Supraviețuire îmbunătățită fără progresie, dar nici o supraviețuire globală mai bună comparativ cu 4 cicluri de bleomicină/etopozidă/cisplatină
Rata de vindecare: 50 până la 60% Nu mai eficientă decât 4 cicluri de bleomicină/etopozidă/cisplatină, dar mai toxică Nu mai eficientă decât 4 cicluri de bleomicină/etopozidă/cisplatină, dar mai toxică Supraviețuire mai bună fără progresie decât 4 cicluri de bleomicină/etopozidă/cisplatină la pacienții cu insuficiență Reducerea markerilor tumorali
Pentru tratamentul cu doză standard, cisplatina este adesea combinată cu 2 medicamente pe care pacientul nu le-a primit ca opțiune de primă linie (de exemplu, paclitaxel/ifosfamidă/cisplatină dacă pacientul a fost tratat anterior cu bleomicină/etopozidă/cisplatină)
Pacienții cu tumori mai mari, non-seminomatoase ale celulelor germinale în stadiul 2 sau cu niveluri crescute de marker tumoral primesc trei cicluri de BEP sau patru cicluri de etopozid/cisplatină. O vindecare se realizează la 95-99% dintre cei afectați. Disecția ganglionilor limfatici este standard la pacienții cu tumori non-seminomatoase ale celulelor germinale în etapele 2 sau 3 care au un răspuns serologic după chimioterapie, dar care prezintă în continuare ganglioni limfatici retroperitoneali. Dacă ganglionii limfatici se normalizează la CT, autorii nu consideră disecția necesară. Cu această abordare, s-a realizat o supraviețuire specifică cancerului pe 15 ani, de 97%. Alți experți recomandă disecția la majoritatea pacienților, deoarece activitatea tumorii poate fi prezentă chiar și cu dimensiuni normale ale ganglionilor limfatici. Cu un răspuns serologic și radiografic complet după chimioterapie, monitorizarea activă poate preveni disecția ganglionilor retroperitoneali la aproximativ 95% dintre pacienți.
Etapa 3 cancer testicular
Introducerea cisplatinei în 1965 a marcat o etapă importantă în oncologie și a revoluționat, de asemenea, tratamentul cancerului testicular. Suplimentarea regimului de vinblastină/bleomicină cu cisplatină a dus la o rată de supraviețuire la 5 ani de 64% în 1974. Acest ordin de mărime nu a fost realizat anterior cu regimurile contemporane. În 1997, Grupul de colaborare internațional pentru cancerul de celule germinale a dezvoltat un sistem de stratificare pentru clasificarea pacienților în trei categorii de risc, luând în considerare localizarea tumorii primare, a siturilor metastatice și a nivelurilor markerului tumoral: în grupul cu risc scăzut, rata de vindecare este de peste 90%, în grupul de risc intermediar este de 75% Procent și 50 la sută pentru risc ridicat. Pacienții cu risc scăzut primesc trei cicluri de BEP sau patru cicluri de etopozid/cisplatină. Pacienții cu risc intermediar sau cu risc ridicat primesc patru cicluri de terapie triplă - în principal BEP sau etopozid/ifosfamid/cisplatină (VIP)
Ca majoritatea pacienților după diagnosticul de cancer testicular încă
Să trăiești mulți ani ar trebui să ia în considerare riscurile pe termen lung ale tratamentului
să fie minimizat dacă este posibil.
Radioterapia a fost considerată un factor secundar de risc
Cancere identificate. Cu toate acestea, conform studiilor
Chimioterapia crește, de asemenea, riscul de cancer-
boli ale rinichilor, tiroidei, țesuturilor moi-
bes, vezica urinară, stomacul și pancreasul, precum și unul
risc mai mare de limfom și leucemie.
Supraviețuitorii unei tumori testiculare pot prezenta re-târziu-
epidemiile vin (> 2 ani după remisie) și așa este-
este un risc pentru sindromul metabolic, cardiovascular-
boli lar, infertilitate și tulburări psihosociale-
lupte. Alte efecte tardive includ efecte neurotoxice,
efecte toxice nefrotoxice și pulmonare sau hipo-
Gonadismul, care la rândul său duce la disfuncții sexuale, Fati-
gue, depresie și osteoporoză pot contribui. În Stu-
Sensibilitatea genetică la
toxicități pe termen lung ale chimioterapiilor pe bază de platină
Hanna NH, Einhorn LH: Cancer testicular - descoperiri și actualizări. NEJM 2014; 371 (21): 2005-2016.
Conflictele de interese: niciunul nu a fost declarat