Miastenia gravis, tratamente și remisiuni - Swiss Medical Review
rezumat
Miastenia gravis (MG) este o boală autoimună a joncțiunii neuromusculare care afectează preferențial femeile tinere și persoanele în vârstă și a căror incidență tinde să crească. Este frecventă pareza fluctuantă oculofacio-bulbară de severitate variabilă. Remisiile și exacerbările sunt tipice. Boala este cauzată de autoanticorpi direcționați împotriva receptorilor acetilcolinei sau mai rar împotriva unei kinaze musculare specifice. Obiectivul terapeutic, în special bazat pe studii observaționale, este cel al remisiunii care se obține prin muncă continuă de colaborare între medicul curant și centrul specializat, prin combinația de medicamente simptomatice (medicamente anticolinesterazice) și imunomodulatori/supresori (prednison și azatioprină), chiar și alte tratamente alternative.
Introducere
Miastenia gravis (MG) este prototipul bolilor autoimune. Asocierea sa cu un timom sau hiperplazie timică a fost stabilită în prima treime a secolului trecut, iar primul tratament a fost propus de Mary Walker în 1935; este prostigmina, care este un medicament anticolinesterazic. Ipoteza unei etiologii autoimune a fost prezentată în 1960, odată cu introducerea terapiei cu corticosteroizi, apoi a unui imunosupresor în 1967, azatioprina. În anii 1970, scăderea numărului de receptori de acetilcolină (RACh) localizați pe membrana postsinaptică, precum și autoanticorpi îndreptați împotriva RACh (anti-RACh) au fost identificate în serul pacienților cu MG. Acestea vor fi transferate animalelor care reproduc fenotipul miastenic, confirmând astfel ipoteza autoimună. Schimburile de plasmă, urmate de perfuziile de imunoglobulină umană sunt tratamentele la alegere pentru formele severe de MG.
Ni s-a părut interesant să subliniem noile fapte referitoare la această boală: 1) o mai bună înțelegere a mecanismelor care conduc la formarea plăcilor motorii și a interacțiunilor motoneuron-fibră musculară a fost la originea descoperirii unor molecule importante ale joncțiunii neuromusculare, incluzând kinaza musculară specifică (MuSK pentru kinaza musculară specifică) și proteinele codificate de gene care reglează expresia și funcția joncțiunii; 2) actualizarea regimurilor de tratament; 3) centralizarea consultațiilor pentru pacienții cu MG face posibilă definirea mai bună a urmăririlor și urmărirea remisiunii, dar practic acest obiectiv terapeutic este dificil de realizat fără participarea activă a medicului curant.
Noi parteneri în joncțiunea neuromusculară
În MG, toate formele combinate, mai mult de 80% dintre pacienți dezvoltă autoanticorpi anti-RACh, dar dintre cei care nu, aproximativ 40% au anticorpi anti-MuSK. Pacienții MG cu anticorpi anti-MuSK diferă de alții cu autoanticorpi anti-RACh prin rezistența lor relativă la tratamente (vezi mai jos). MuSK este, de asemenea, implicat în sindroame miastenice congenitale (SCM).
SMC sunt tulburări genetice ale joncțiunii neuromusculare, care apar cel mai frecvent în perioada neonatală și duc la slăbiciune musculară și oboseală. Până în prezent, au fost caracterizate trei tipuri de SMC: 2
1) SMC postsinaptice, cele mai frecvente, datorate mutațiilor care induc un deficit de RACh și mutațiilor rapsinei (proteină esențială pentru regruparea RACh în membrana musculară, partea postsinaptică a joncțiunii neuromusculare) și a canalului de sodiu SCN4A; 2) SMC sinaptice cu deficit de acetilcolinesterază; 3) SMC presinaptice, mai rare, în principal datorate mutațiilor genei colinei acetiltransferazei. Cu toate acestea, recent, s-au caracterizat forme legate de o mutație a genei care codifică MuSK, cauzând pareze cu ptoză și slăbiciune proximală a extremităților. 3 În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că există încă pacienți cu MG fără anticorp anti-RACh și fără anticorp anti-MuSK și pacienți cu SMC fără mutație recunoscută; Prin urmare, se așteaptă în continuare progrese în domeniul bolilor joncțiunii neuromusculare.
Manifestări clinice ale miasteniei gravis
MG este pleomorfă (figura 1) și se caracterizează prin: 1) fatigabilitate; 2) slăbiciune musculară a unora sau a tuturor mușchilor voluntari; 3) absența altor deficite neurologice și 4) îmbunătățirea simptomelor de către medicamentele anticolinesterazice. Elementele diagnosticului sunt: debutul insidios sau brusc; fluctuația tulburărilor în timpul zilei și în funcție de săptămâni; agravarea cu exerciții repetate sau prelungite, dar și cu căldură, stres psihologic, infecții virale intercurente și perioade menstruale. Expunerea la lumină puternică poate, de asemenea, agrava semnele oculare; evoluția este variabilă în timpul sarcinii.
Implicarea mușchilor oculomotori, manifestată prin diplopie, se observă în majoritatea cazurilor. Pot fi afectați și alți mușchi de inervație craniană: facială, masticatorie, linguală, faringiană, laringiană. O predominanță a afectării bulbare este observată în formele MG cu anticorpi anti-MuSK. 4-6 În aproximativ 20% din cazuri, pareza afectează inițial extremitățile. Predomină apoi pe mușchii proximali. Dispneea poate fi, de asemenea, o manifestare inaugurală. Există întotdeauna posibilitatea formelor progresive, în care slăbiciunea tinde să se înrăutățească de la diplopie la leziuni faciale, apoi bulbare și, în cele din urmă, truncale apoi extremități. Dacă atacul respirator necesită ventilație, se spune că pacientul are o „criză miastenică”. 7
Clasic, miastenia gravis oculară (OMG) cu implicare exclusivă a musculaturii extrinseci a ochilor se distinge de MG generalizată. Dar, în majoritatea cazurilor, boala se manifestă prin implicarea oculomotorie cu generalizare secundară; doar 10-15% din cazuri rămân localizate (OMG).
Evoluția spontană este variabilă. Primele semne pot rămâne izolate, în special semnele oculare. Adesea MG se agravează în spurts și este îmbogățit cu noi simptome care duc la slăbiciune generalizată în câteva luni. În alte cazuri, cursul este intercalat cu remisiuni mai mult sau mai puțin complete de durată foarte variabilă, care pot varia de la câteva luni la câțiva ani. De obicei, în primii cinci ani MG atinge severitatea maximă. Pacientul MG este amenințat de apariția episoadelor de insuficiență respiratorie, care sunt adesea imprevizibile.
Clasificarea Osserman tinde să fie înlocuită de sistemul de clasificare al Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) 8, care oferă: 1) o clasificare clinică (clasa I: leziuni oculare pure; clasele II-IV: slăbiciuni musculare discrete, moderate, severă și clasa V definind intubația sau ventilația mecanică) utilizate pentru identificarea subgrupurilor de pacienți cu același fenotip; nu este folosit pentru a judeca evoluția; 2) imediat după începerea tratamentului, se utilizează scorul cantitativ MG, care permite stabilirea unui scor motor și 3) starea postintervenție MGFA care definește remisiile și detalii despre îmbunătățiri sau agravare. Deși definițiile sunt clare, necesită un anumit obicei de utilizare și o monitorizare regulată.