Monitorizarea clinică a; un pacient cu ciroză alcoolică - Swiss Medical Review
rezumat
Obținerea abstinenței prelungite este crucială în gestionarea unui pacient cu ciroză alcoolică. Alte aspecte, precum prevenirea cancerului, sângerările gastrointestinale și malnutriția sunt importante. Prezența insuficienței hepatice care persistă în ciuda opririi consumului de alcool ar trebui să sugereze posibilitatea transplantului hepatic, ale cărui rezultate sunt excelente pe termen lung. Propunem o acțiune care trebuie luată în fața situațiilor întâlnite frecvent la pacienții cu ciroză alcoolică în faza compensată sau decompensată.
Introducere
O proporție semnificativă din populația adultă elvețiană consumă alcool. În fața testelor hepatice anormale, este frecvent sugerat prezența unei boli alcoolice hepatice. Cu toate acestea, nici ficatul nodulos, nici testele hepatice perturbate nu sunt sinonime cu ciroză. Invers, testele hepatice normale nu exclud boala hepatică alcoolică.
În acest context, nu este ușor să puneți un diagnostic clar fără o biopsie hepatică, care singură va face posibilă specificarea existenței cirozei, posibil asociată cu steatoză sau steatohepatită.
Discuția următoare va da totuși diagnosticul de ciroză ca fiind cert. Vom dezvolta principalele aspecte ale managementului pacienților care suferă de ciroză alcoolică înainte de a aborda mai multe situații clinice întâlnite adesea în practica orașului la acești pacienți (figura 1).
Îngrijirea zilnică
Dincolo de scorurile utilizate în mod obișnuit (Child-Pugh, MELD (model pentru boala hepatică în stadiu final)) pentru a evalua gradul de insuficiență hepatică în caz de ciroză și gradul de hipertensiune portală, 1 abstinență este factorul cel mai important de prognostic. 2 Astfel, încetarea completă și durabilă a alcoolului este asociată în marea majoritate a cazurilor cu o îmbunătățire treptată și, uneori, dramatică a funcției hepatice.
Astfel, îngrijirea zilnică trebuie să aibă ca scop obținerea și consolidarea abstinenței. Asistența unei echipe de alcool este utilă în acest management, precum și în formularea unui prognostic asupra bolii alcoolice în sine.
Vor fi discutate alte aspecte precum tratamentul malnutriției asociate, prevenirea hemoragiei digestive și detectarea carcinomului hepatocelular (HCC) și a neoplasmelor tractului aero-digestiv superior.
Abstinenta
Abstenția prelungită se obține doar în aproximativ 40% din cazuri. De fapt, mai mult de jumătate dintre pacienți reiau consumul de alcool în decurs de un an de la o perioadă inițială de abstinență. Orice episod de decompensare a ascitei sau hemoragie digestivă ar trebui să ridice suspiciunea unei recidive alcoolice. Managementul își propune să conducă pacientul la abstinență, dacă nu totală, cel puțin cât mai mult posibil. Interviurile periodice, pe termen scurt (axate pe riscul somatic și posibilele schimbări comportamentale) sunt utile. Odată ce se realizează abstinența, poate fi luată în considerare terapia medicamentoasă de susținere (naltrexonă, acamprosat). Nu recomandăm utilizarea disulfiramului, care este asociat cu un risc de hepatită severă. 3
Malnutriție
Malnutriția (măsurată prin metode antropometrice) este frecventă în ciroza alcoolică, crește riscul de infecție și scade supraviețuirea. Lipsa aportului caloric (disconfort abdominal asociat cu ascita, inapetența din cauza dietei scăzute de sodiu, restricția nejustificată a proteinelor în encefalopatia hepatică) și creșterea catabolismului proteinelor (efectele citokinelor pro-inflamatorii precum TNF-a) sunt principalele cauze. În ciroza alcoolică, aportul de suplimente calorice enterale îmbunătățește starea nutrițională și tinde să scadă mortalitatea. 4 Se recomandă un aport caloric de 35 kcal/kg/zi asociat cu 1,5 g de proteine / kg/zi. Pe lângă aportul de vitamine, corectarea unei deficiențe de zinc, frecventă și posibil implicată în apariția encefalopatiei hepatice, este probabil benefică.
Sângerări gastrointestinale
Dacă pacientul a suferit anterior sângerări cu VO, trebuie efectuată profilaxie secundară prin eradicare endoscopică. Instalarea ligaturilor elastice este mai eficientă și mai bine susținută decât scleroterapia. Se recomandă combinarea unui beta-blocant în timpul perioadei de tratament endoscopic, până la dispariția completă a VO. Reaparitia varicelor (care poate ajunge la 50% in anul urmator eradicarii) justifica controlul endoscopic regulat.
Am observat în practica noastră că VO ar putea să apară în timpul steatohepatitei și să regreseze dacă rezultatul este favorabil.
Supravegherea cancerului
Neoplasmele căilor respiratorii superioare și ale tractului digestiv
Consumul de alcool crește riscul de cancer al căilor respiratorii superioare și al tractului digestiv. Acest risc, care este crescut la fumători, justifică screening-ul cancerului printr-o examinare ORL și endoscopie gastro-intestinală superioară la pacienții cu ciroză alcoolică. Aceste recomandări rămân valabile chiar și atunci când se dobândește abstinența, precum și după transplantul de ficat din cauza imunosupresiei.
Monitorizarea și depistarea carcinomului hepatocelular
Incidența anuală a HCC este estimată la aproximativ 1-2% la pacienții cu ciroză alcoolică. Se recomandă începerea unui program de screening de îndată ce diagnosticul de ciroză este pus. 7 Ecografia abdominală este metoda de alegere cu o sensibilitate de 70 până la 80% și o specificitate de ordinul 90%. Testul alfa-fetoproteinei este un test de screening inadecvat, deoarece este prea insensibil. Într-adevăr, la pragul de 20 ng/ml, sensibilitatea este de numai 50%. Scannerul este util pentru a specifica natura unei leziuni suspecte vizualizate la ultrasunete.
Intervalul de monitorizare este determinat de rata de creștere a tumorii, care variază de la individ la individ. Majoritatea experților sugerează un interval de șase luni. Nodulii mai mici de un centimetru într-un ficat cirotic au o probabilitate redusă de a fi HCC. Astfel de noduli trebuie totuși monitorizați la fiecare trei luni timp de optsprezece luni pentru a detecta o posibilă creștere a dimensiunii sugerând o transformare malignă. Nodulii mai mari de un centimetru trebuie investigați mai amănunțit (CT, RMN, test alfa-fetoproteină, biopsie). În timpul steatohepatitei alcoolice, leziunile cu aspect nodular pot reflecta angiogeneza crescută: de aceea se recomandă efectuarea examenului de screening la distanță pentru steatohepatită, pentru a evita posibile fals pozitive.