Neonatologie și resuscitare
2 Puneți problema limitelor de viabilitate presupune definirea criteriilor care caracterizează populațiile în cauză. În practică, aceste limite ar trebui exprimate în vârsta gestațională (GA), care este o reflectare mai bună a viabilității decât greutatea la naștere. Într-adevăr, termenul, mai mult decât greutatea, determină maturizarea unui copil și a organelor acestuia, permițând sau nu luarea în considerare a supraviețuirii. Aceasta este condiționată, de exemplu, de maturizarea anatomică și funcțională a plămânului, legată în sine de vârsta gestațională și nu de greutate - chiar dacă influența acestuia din urmă, în același termen, nu trebuie neglijată. Astfel, în studiul francez EPIPAGE, niciun copil a cărui greutate la naștere a fost sub percentila 10 a supraviețuit 24 sau 25 săptămâni de amenoree (AS) [2].
3 Organizația Mondială a Sănătății a stabilit limita de la care este posibil să se declare un copil născut viu și viabil la 22 de săptămâni, cu o greutate de 500 g. Aceasta este o limită de reglementare, care corespunde cu siguranță realității pentru termen, dar care poate fi discutabilă pentru greutate, deoarece unii copii supraviețuiesc sub 500 g.
4 În Franța, în general, nu se oferă resuscitare activă sub 23-24 WA și/sau cu o greutate mai mică de 500 g. În plus, o serie de servicii nu acceptă extreme premature sub un termen pe care l-au stabilit - uneori la 26 de săptămâni, mai des la 25 sau 24 de săptămâni.
5 În alte țări, profesioniștii au decis să stabilească o limită acceptată la nivel național. În Olanda, aceasta este de 25 de săptămâni, termen sub care nu trebuie întreprinsă resuscitarea a priori, decât în condiții speciale [3]. Elveția propune să aibă grijă de copii la 24 de săptămâni numai în cazuri individuale bine discutate și, în general, recomandă să se abțină înainte de 26 de săptămâni, dacă aceasta este dorința părinților. Danemarca, după multe dezbateri între profesioniști și, de asemenea, în Parlament, a adoptat o abordare menită să limiteze escaladarea terapiei [4].
6 Dacă am dori să stabilim o limită de vârstă gestațională dincolo de care nu se pune problema îngrijirii, probabil ar fi 26 de săptămâni. Există un consens global și internațional pentru a reanima toți copiii de la acest termen - cel puțin în țări suficient de bogate pentru a oferi îngrijiri grele și costisitoare. Nu trebuie să uităm că această întrebare a termenului apare într-un context economic dat. Când vorbim cu colegii din țările în curs de dezvoltare care au resuscitare, aceștia ne spun: „Eu, copilul născut la 26 de săptămâni cu amenoree, nu mă ocup de el. Dacă aș face-o, mi-aș bloca resuscitarea timp de trei luni. În timp ce în aceste trei luni, pot salva mai mulți copii care vor avea nevoie de trei zile de resuscitare. "
7În țările dezvoltate, limita inferioară pare să fie de aproximativ 23 de săptămâni, supraviețuirea fiind aproape exclusă mai jos [5]. Prin urmare, am putea pune între 23 și 25 de săptămâni de amenoree, termen care este obligat să ridice probleme de alegere etică în îngrijirea copiilor în cauză.
8 Nașterile înainte de 28 de săptămâni de amenoree rămân asociate cu mortalitate și morbiditate ridicate, în special în populația cu un termen de 23-25 săptămâni. Principalele studii europene efectuate pe această temă, EPIPAGE pentru Franța, EPIBEL pentru Belgia sau EPICURE pentru Regatul Unit, sunt de acord asupra riscurilor: la 23 WA, rata de supraviețuire variază în general de la 0 la 10%; la 24 WA supraviețuirea este de aproximativ 40% și la 25 WA aproximativ 55% [6] [7].
10 În orice caz, acești copii extrem de prematuri vor avea nevoie de îngrijire neonatală grea și dureroasă pentru copil și părinții săi. Anumite situații vor duce la decizia de a opri terapiile active: acesta este cazul în care prognosticul cerebral este grav compromis, lucru demonstrat de obicei prin imagistica cerebrală sau când menținerea copiilor în viață este obținută cu prețul. în acest termen.
12 Pentru unii, acest principiu al „așteptării-resuscitării” nu mai pare adecvat pentru tratamentul actual al prematurității extreme. Apare atunci întrebarea unei limite de viabilitate - stabilite în funcție de termenul și/sau greutatea estimată - sub care inițierea resuscitării ar trebui abandonată. Susținătorii unei astfel de atitudini se bazează pe faptul că un număr mare de copii extrem de prematuri vor dezvolta sechele neurologice în ciuda absenței, la examinările neurologice suplimentare, a anomaliilor care ar putea justifica decizia de a opri tratamentul. Mai mult decât atât, progresele în gestionarea căilor respiratorii înseamnă că acești copii sunt deseori extubați după câteva ore sau zile de viață pentru a beneficia de ventilație „neinvazivă”; aceasta din urmă presupune cel puțin o respirație autonomă parțială, ceea ce face foarte dificilă decizia de a opri tratamentul: printre numeroasele tehnici de care depind încă acești nou-născuți - presiune pozitivă continuă pe cale nazală, nutriție artificială enterală sau parenterală prin cateter central etc. - ce tratamente vom limita sau opri ?
13 Unele echipe consideră totuși că „reanimarea în așteptare” este și rămâne singurul răspuns la întrebarea gestionării nașterilor la limitele viabilității - fie la 24 sau 25 de săptămâni de amenoree - discuția ulterioară a unei limitări sau întreruperi a îngrijirii, astfel încât să nu cadă în încăpățânare nerezonabilă și să ia această decizie pe baza unor criterii precise.
14 Această atitudine are meritul de a încuraja o evaluare individuală a fiecărui pacient. Astfel, oferă o șansă de supraviețuire tuturor copiilor. Elimină problemele asociate cu incertitudinile în estimarea termenului: chiar și ecografia obstetrică timpurie oferă indicații doar pentru câteva zile, care sunt suficiente pentru a schimba termenul de livrare preconizat de la o săptămână de vârstă gestațională la cea anterioară sau următoare; în plus, variabilitatea biologică înseamnă că doi copii cu același termen nu vor avea aceeași adaptare la viața extrauterină.