Noi modalități de explorare endoscopică cu ultrasunete a pancreasului; FMC-HGE

Cunoașteți principiile noilor tehnici în EA pancreatică
Locul de endoscopie și elastometrie de contrast
Rezultatele eșantionării și furnizarea de noi ace de biopsie

Introducere

Endoscopia (EE) este o tehnică de imagistică pancreatică utilizată de mai bine de 30 de ani, mult mai veche decât scanerul spiralat (15 ani) sau RMN cu secvență de colangiopancreatografie RMN (CP-MRI). Datorită frecvențelor înalte utilizate și a proximității organelor care urmează să fie studiate (câțiva mm), puterea sa de rezoluție spațială, adică capacitatea sa de a detecta două ținte diferite, foarte apropiate una de alta, este de 0,1 mm, 10 de ori mai mare decât cel al celui mai bun scaner spiralat sau cel mai bun RMN. Din 1992 și de la apariția sondelor liniare electronice, eco-endoscopia pancreatică pentru diagnosticarea și caracterizarea țesuturilor a fost îmbogățită prin studiul Doppler și în special prin eșantionare ghidată cu ultrasunete cu ac fin (EUS-FNA), cu studiu citologic și histologic. Acest tip de puncție a înlocuit treptat eșantionarea percutană ghidată de ecou sau CT, care este mai puțin precisă și împiedică un risc semnificativ de însămânțare a tumorii, având în vedere lungimea căii (> 5 cm) dintre piele și ținta pancreatică.

Din tehnica expertă, la mijlocul anilor 1990 [1], endoscopia pancreatică a devenit treptat o tehnică de rutină datorită unei rețele complete a teritoriului (300 de centre în funcțiune) în sectorul public (150) și liberal (150) și exploziei indicații. Între 2006 și 2010, numărul examenelor bilio-pancreatice a crescut cu 42% (sondaj realizat de Club francophone d’écho-endoscopie (CFE)). Această creștere a indicațiilor pentru endoscopie pancreatică este direct legată de 2 fenomene epidemiologice observate în toate țările occidentale și în Japonia.

Creșterea inexplicabilă și inexorabilă a incidenței cancerului pancreatic: 5.000 de cazuri la mijlocul anilor 1990 în Franța, 12.580 de cazuri în 2012 (date naționale PMSI).
Creșterea foarte semnificativă a descoperirii fortuite a leziunilor chistice ale pancreasului (LKP) datorită progresului tehnologic și diseminării imaginii transversale, a scanerului cu mai multe benzi și a RMN, dar și progresele în imagistica cu ultrasunete din ce în ce mai eficiente pentru examinarea pancreasului.

Prevalența LKP asimptomatică descoperită întâmplător la populația adultă este de aproximativ 2,5%:

2,6% într-o serie de 2.832 de pacienți studiați prin mutibarretă [2], inclusiv 8,7% după 80 de ani și 0% înainte de 40 de ani;
2,4% [3] într-o serie de 2.803 de pacienți cu vârsta medie de 51 de ani studiați prin RMN în timpul unei evaluări de medicină preventivă.

Aceste cifre pot fi comparate cu o serie de autopsii japoneze [4] care a raportat 24,3% din LKP după 80 de ani, în principal TIPMP.

Ca un corolar al acestor două fenomene epidemiologice, există o creștere regulată a utilizării eșantionării pancreatice ghidate eco-endoscopic utilizate pentru a ghida alegerile terapeutice, deoarece reprezintă acum 20% din indicațiile pentru eco-endoscopia pancreatică (sondaj PMSI 2011 și CFE).
O serie de noutăți au apărut treptat în a doua parte a anilor 2000, pentru a îmbunătăți posibilitățile de caracterizare a țesutului endoscopiei pancreatice și fac obiectul acestei actualizări. Este despre:
noi ace de prelevare;
elastografie;
endoscopie cu ultrasunete de contrast;
endomicroscopie confocală.

Starea de joc asupra caracterizării țesutului pancreatic prin endoscopie

Ca preambul, trebuie să ne oprim pentru o clipă asupra schimbării istorice a managementului cancerelor pancreatice care se apropie de noi: în timp ce chirurgia curativă nu poate fi în mod evident oferită pentru 40% din cancerele pancreatice. ”Imediat metastatic și cu 30% local avansat nerezecabil, este din ce în ce mai clar că această intervenție chirurgicală curativă, datorită rezultatelor sale slabe (15% de supraviețuire la 5 ani la 20% dintre pacienții a căror tumoră a fost rezecată), își pierde treptat locul ca standard de aur în gestionarea inițială a -canceri, acest fenomen accelerându-se odată cu dezvoltarea rapidă a chimioterapiei. Astfel, este probabil ca în viitor administrarea de chimioterapie neoadjuvantă după obținerea dovezilor histologice să devină standardul pentru gestionarea cancerelor pancreatice operabile, excluzând eventual cancerele rare T1 (e organul cel mai frecvent implicat în erori de interpretare citopatologică a constituenților celulari - normal sau inflamator ducând la diagnosticul eronat al tumorii [10].

6) În cele din urmă, pancreatita autoimună este o entitate deosebit de „complicată” din punct de vedere citologic în timpul probelor de ac fin ghidate cu ultrasunete (25 G, 22 G), deoarece în două studii publicate recent, au existat 45% fals pozitivi ai suspecților adenocarcinom sau altă tumoare în prima [11], și 50% atipie severă și 10% tumoare fals pozitivă în a doua [12].