O suferință care este încă prea des ascunsă

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

care

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 26/2013
  • Unul încă prea des .

medicament

În general, termenul de incontinență descrie incapacitatea de a stoca conținutul vezicii urinare sau intestinului și de a determina când și unde este golit - în conformitate cu definiția rezumată a Societății de Continență Internațională și Germană. Pierderea acestei abilități învățate, non-înnăscute, este adesea asociată cu rușinea și stigmatizarea celor afectați și, în funcție de situația vieții, poate duce la retragere socială sau la o nevoie crescută de îngrijire.

Datorită dezvoltării demografice, cu o creștere semnificativă a celor foarte vechi, această tulburare va avea, de asemenea, o relevanță socio-economică în creștere în următorii câțiva ani. Ponderea costurilor pentru îngrijirea persoanelor incontinente este deja mai mare decât cea pentru cardiace și antiinflamatoare. Indiferent de cauzele organice - așa cum a arătat studiul italian GIFA cu aproape 14.000 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani - principalul factor de risc pentru sindroamele geriatrice, cum ar fi incontinența urinară sau fecală este în primul rând tulburările cognitive, inclusiv demența.

Prevalența incontinenței urinare crește semnificativ odată cu vârsta. Dintre persoanele din Germania care suferă de incontinență urinară care necesită tratament sau îngrijire, peste două milioane au mai mult de 60 de ani. Aceasta corespunde cu 11% din această grupă de vârstă; aproape 30% dintre cei peste 80 de ani sunt afectați.

Vezică hiperactivă

Pe de o parte, incontinența de stres și, pe de altă parte, așa-numita vezică hiperactivă (OAB) sunt de importanță patogenetică. Acesta din urmă se caracterizează prin următoarele simptome:

  • dorința imperativă de a urina (dorința de a urina fără avertisment),
  • Polakiurie (mai mult de opt micții în 24 de ore cu o cantitate normală de urină) și nocturie (urinare nocturnă),
  • posibil incurgerea incontinenței (pierderea involuntară a urinei).

Cauza OAB este considerată apariția crescută a contracțiilor involuntare ale mușchiului detrusor vesicae mediată de receptorii muscarinici (receptori muscarinici de acetilcolină) și o inhibare inadecvată a sistemului nervos central al urgenței urinare. Ambele mecanisme conduc la un dezechilibru între stimulii excitatori și inhibitori. Remodelarea colagenică duce, de asemenea, la o pierdere a elasticității mușchiului detrusor - în special, acesta din urmă poate fi considerat un proces de îmbătrânire. Aproape la fel de mulți bărbați sunt afectați de OAB sau îndeamnă la incontinență la bătrânețe ca femeile.

Incontinență de stres

Incontinența prin stres este de obicei rezultatul unei insuficiențe a mecanismului sfincterului la ieșirea vezicii urinare. Chiar și fără manevre urodinamice, o scurgere involuntară de urină poate fi declanșată de creșterea pasivă a presiunii intravesicale (tuse, strănut, crampe abdominale) (Fig. 1). La bărbați, cea mai frecventă cauză este iatrogenă datorită prostatectomiilor radicale (până la 45%; după rezecția transuretrală a prostatei mai puțin de 1%). La femei, întinderea excesivă și slăbirea curelelor și a podelei pelvine (în special ca rezultat al nașterilor spontane multiple) duce adesea la o coborâre a organelor bazinului mic. În practica zilnică, simptomele incontinenței de urgență și stres sunt adesea combinate sub forma așa-numitei incontinențe mixte.

Diabetul zaharat crește riscul apariției incontinenței urinare. Într-un studiu american, riscul apariției simptomelor grave de incontinență la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost aproape de două ori mai mare decât la voluntarii sănătoși. Examinările urodinamice ale pacienților vârstnici cu diabet de tip 2 au arătat constatări patologice, cum ar fi proprietăți senzoriale reduse sau contractilitate scăzută a mușchiului detrusor la 79% dintre bărbați și 59% dintre femei.

Diagnostic de etapă ajustat în funcție de vârstă

Diagnosticul de incontinență clinic și bazat pe dispozitiv este adaptat treptat vârstei. Accentul se pune inițial pe o anamneză detaliată a caracteristicilor pierderii de urină (vezi caseta), precum și pe operațiile anterioare și bolile concomitente.

Chestionar de incontinență urinară al German Continence Society

Cât de des pierzi urina involuntar?

□ O dată pe săptămână sau mai puțin

□ De două până la trei ori pe săptămână

Cât de mult este pierderea de urină?

□ O sumă mică

□ O sumă medie

□ O cantitate mare

Cât de grav este afectată viața ta de pierderea de urină?

0 □ (deloc) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ (puternic)

Când apare scurgerea de urină?

□ Înainte de a putea folosi toaleta

□ La tuse, strănut, mers pe jos etc.

□ În timpul efortului fizic și al sportului

□ După urinare

□ Fără niciun motiv aparent

□ Pierderea de urină apare constant

Un protocol suplimentar de băut și micțiune pe o perioadă de cel puțin două zile ia în considerare parametri precum cantitatea de apă consumată, cantitatea de urină, dorința de a urina, pierderea de urină și modificările din organism. Alte diagnostice neinvazive includ examenul clinic, un test de cântărire a scutecelor, un test rapid de urină și determinarea urinei reziduale după o micțiune arbitrară.

În funcție de provocare, incontinența stresului poate fi împărțită în trei grade de severitate (Tab. 1). Cu toate acestea, în chestionar ar trebui să se țină cont de faptul că o persoană foarte în vârstă ar putea să nu indice acest lucru, deoarece este greu expusă la efort fizic. Simptomul nu este adesea scurgerea de urină în timpul exercițiului, ci o pierdere constantă neobservată de urină fără a fi nevoie să urinezi.

Tab. 1: Gradele de gravitate ale incontinenței urinare de stres potrivit lui Ingelmann-Sundberg

Dacă măsurile anterioare nu oferă o explicație concludentă a simptomelor de incontinență, diagnosticul ar trebui extins în funcție de suspiciune, dacă acest lucru este rezonabil pentru pacientul vechi:

  • Urofluxmetrie cu măsurarea ulterioară a urinei reziduale,
  • evaluarea sonografică și endoscopică a tractului urinar inferior,
  • Uretrocistoscopie,
  • Examinarea urodinamică (uretrograma chistului micțional) dacă este planificată o operație.

La femei, recomandăm clarificarea oricăror cauze uroginecologice (infecții cronice ale tractului urinar, descendență, tumori), în mod ideal, inclusiv sonografie și cistoscopie.

Terapie de bază individualizată

Ca tratament de bază pentru orice formă de incontinență urinară, are sens „gestionarea vezicii urinare”, care constă în antrenamente de micțiune, toaletă și podea pelviană. Obligația de aici este de a proiecta aceste măsuri individual, luând în considerare mobilitatea, motivația și cunoașterea respective. Mai ales în cazul incontinenței urgente, un jurnal de micțiune cu documentația cantității de băut și urină ajută persoana în cauză să vadă că vezica urinară este încă departe de a fi plină, în ciuda dorinței de a urina. Antrenamentul suplimentar la toaletă nu numai că specifică intervale fixe, dar evită și micțiunea profilactică. Schimbările simple de comportament sunt, de asemenea, utile în influențarea pozitivă a simptomelor de incontinență:

Limitați cantitatea de lichid pe care o beți la aproximativ 1,5 litri de lichid pe zi și distribuiți-o uniform pe tot parcursul zilei

Evitați iritanții, de ex. B. Nicotină, băuturi acide și condimente fierbinți, cum ar fi piper sau ardei iute;

  • Evitați constipația.

    • La femei, aplicarea topică a estriolului poate ameliora simptomele atrofiei urogenitale a bătrâneții, în special uscăciunea vaginală, infecțiile frecvente ale tractului urinar și simptomele incontinenței. Ca măsură de susținere a incontinenței urinare de stres, sunt disponibili pesari uretrali speciali și tampoane din spumă. Joncțiunea dintre vezică și uretra este deplasată în sus și înainte prin cupola uretrei elastice în formă de inel, care este destinată să împiedice deschiderea uretrei superioare în situații de stres (tuse, mișcare).

    Anticolinergicele sunt încă prima linie

    Medicamentul ales pentru tratamentul medicamentos al vezicii urinare hiperactive sau incontinenței urgente sunt anticolinergice, care blochează receptorii muscarinici ai fibrelor aferente și eferente ale sistemului nervos autonom. Ca urmare, intervalul de micțiune și volumul cresc. Anticolinergicele disponibile în prezent în Germania diferă prin selectivitate:

    Propiverina, tolterodina, fesoterodina și clorura de trospiu prezintă o afinitate pronunțată similar pentru toate subtipurile de receptor M, inclusiv receptorul M1 în cortex și hipocamp.

    Darifenacina și solifenacina sunt relativ selective pentru receptorii M3 găsiți în mușchiul neted al detrusorului.

    Datorită efectelor secundare nervoase centrale nedorite, această diferență trebuie luată în considerare înainte de a prescrie la pacienții vârstnici. De asemenea, trebuie luat în considerare un efect negativ asupra debitului cardiac și posibilele interacțiuni cu medicamentele însoțitoare (vezi Tabelul 2).

    Tab. 2: medicamente anticolinergice prescrise frecvent

    Inhibitorul recaptării serotoninei-norepinefrinei duloxetină a fost aprobat pentru terapia medicamentoasă a incontinenței urinare de stres feminin după administrarea zilnică de 2 × 40 mg a redus semnificativ frecvența episoadelor de incontinență cu mai mult de 50% în studiile de fază II și faza III. Efectul se bazează pe o parte pe relaxarea detrusorului și pe de altă parte pe o creștere a tonusului mușchilor sfincterului. O rată ridicată a efectelor secundare este plânsă în mod repetat în utilizarea clinică, mai presus de toate greața. Utilizarea la bărbați este o utilizare în afara etichetei.

    O nouă abordare terapeutică nu se concentrează asupra mușchilor vezicii urinare, ci asupra uroteliului (epiteliul tractului urinar inferior: ureter, vezică urinară, partea superioară a uretrei). Inhibarea integrinelor, o grupă de proteine ​​care apare în uroteliu și care se activează la umplerea vezicii urinare, este în prezent investigată în experimente pe animale.

    O abordare chirurgicală sau intervențională - chiar și la pacienții vârstnici cu incontinență urinară - ar trebui luată în considerare dacă

    • persoana în cauză este practic operabilă,
    • tratamentul conservator nu a avut ca rezultat o reducere suficientă a simptomelor și
    • există un stres pronunțat sau incontinență mixtă cu stres psihologic ridicat.

    O prezentare generală a posibilelor opțiuni este prezentată în Tabelul 3.

    Tab. 3: Opțiuni chirurgicale și intervenționale pentru tratarea incontinenței urinare

    Incontinență fecală

    Chiar mai mult decât incontinența urinară, incontinența anală sau fecală este supusă unor sentimente puternice de rușine și, în consecință, tabu. Definită ca pierderea necontrolată repetată a scaunului pe o perioadă de cel puțin patru săptămâni, tulburarea afectează aproximativ 5% din populația adultă din Germania. Se poate aștepta o creștere dramatică a valorilor cuprinse între 10 și 33% la vârstnici, cifrele pentru spitale și unități geriatrice ajungând chiar la 50%, în funcție de sursă.

    Trebuie luate în considerare diferite forme de incontinență fecală; Următoarea clasificare clinică simplă este larg utilizată și fiabilă

    • Gradul I: incontinență pentru vânt,
    • Gradul II: incontinență pentru scaun lichid,
    • Gradul III: Incontinență pentru scaun solid.

    Persoanele în vârstă suferă în special de formele pronunțate. Un studiu publicat recent a arătat că aproape 45% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani într-o clinică de coloproctologie erau incontinent de gradul III, dar doar aproximativ 20% dintre pacienții cu vârsta sub 70 de ani.

    Cauze multifactoriale

    Incontinența fecală apare de aproximativ patru până la cinci ori mai des la femei decât la bărbați, care poate fi cauzată anatomic de un canal anal mai scurt, dar și de lacrimi perineale anterioare subpartea. Un rezumat al diferitelor forme de incontinență și cauzele dobândite ale acestora este prezentat în Tabelul 4.

    Tab. 4: Diferite forme de incontinență fecală și cauzele dobândite ale acestora

    Formele mixte apar adesea la persoanele în vârstă, de exemplu insuficiența podelei pelvine și modificarea consistenței scaunului. În plus, bolile nervoase centrale, cum ar fi demența, accidentul vascular cerebral, boala Parkinson și tumorile cerebrale sunt adesea asociate cu incontinență fecală.

    Numeroase date sugerează, de asemenea, că pacienții geriatrici cu incontinent scaun sunt semnificativ mai predispuși să dezvolte diabet zaharat (afectarea sensibilității ca semn al neuropatiei diabetice). În cele din urmă, scăderea semnificativă a presiunii de odihnă, presare și stres la pacienții geriatrici permite, de asemenea, concluzia că forța musculară a sfincterului scade în general cu vârsta, atât la persoanele incontinente, cât și la cele continentale.

    Diagnosticul de bază al suspiciunii de incontinență anală include anamneza, examenul rectal digital și endoscopia (vezi Fig. 2). Cu o anamneză precisă, o cauză posibilă poate fi restrânsă în multe cazuri. Scaunul involuntar indică deteriorarea sistemului senzorial sau a mușchiului sfincterului interior, în timp ce incontinența urgentă sugerează o slăbiciune a mușchiului sfincterului exterior.

    În afară de reconstrucția unui mușchi sfincterian extern dehiscent din cauza unei rupturi perineale, măsurile chirurgicale pentru îmbunătățirea continenței anale sunt rareori indicate. Terapia conservatoare include măsuri de susținere, medicinale și fizioterapeutice.

    Terapia de susținere

    În primul rând, ar trebui făcută o încercare de a optimiza atât frecvența scaunului, cât și consistența. Din punct de vedere dietetic, ar trebui să evitați alimentele bogate în fibre, gâfâind și băuturile carbogazoase (inclusiv berea) și să limitați consumul de cafea, ceea ce crește motilitatea colonului. Este util să luați tărâțe de grâu sau coji de psyllium (de la Plantago ovata), ceea ce duce în mod ideal la un scaun mai voluminos, de consistență mai mare, pe care persoanele în vârstă îl pot controla mai ales. Practic, este important să vă asigurați că mergeți la toaletă într-un ritm regulat, ori de câte ori este posibil, la aceeași oră a zilei.

    Pacienții imobile și cei care au nevoie de îngrijire beneficiază decisiv de o igienă atentă. În acest fel, deteriorarea pielii perianale poate fi evitată prin schimbarea regulată a lenjeriei și a prosoapelor. După defecare sau curățare, ar trebui aplicate creme sau unguente care protejează pielea pentru a preveni sau trata iritațiile/leziunile.

    În funcție de conformitate sau rezistență, se poate încerca o instruire specială la toaletă. Conform principiului că nu poate exista un eveniment de incontinență cu un intestin gol, cea mai completă evacuare posibilă a intestinului este provocată după un ritm fix, de exemplu în fiecare dimineață. Acest lucru se poate face cu supozitoare de clismă, bisacodil sau lecicarbon-CO2 care formează gaz.

    Medicamente antidiareice

    Efectul măsurilor medicamentoase comune constă în prelungirea pasajului intestinal și într-o absorbție crescută a lichidului. Loperamida opioidă și combinația difenoxilat/atropină sunt răspândite. Aportul lor nu trebuie să se limiteze la situații speciale, ci poate avea loc și pe o perioadă mai lungă de timp. Doza zilnică recomandată de loperamidă este de 3 - 4 × 2 - 4 mg. În special la pacienții mai în vârstă cu pat, impacarea regulată a scaunului în rect poate duce la relaxarea reflexă permanentă a sfincterului anus intern. Utilizarea combinată a loperamidei zilnic și evacuarea intestinului indusă artificial (clismă, clismă) la fiecare trei zile poate menține calitatea vieții și reduce cantitatea de îngrijire necesară.

    În plus, este disponibil inhibitorul encefalinazei Racecadotril, care a fost eliberat de prescripția medicală în Germania în martie 2013. Encefalinele reduc secreția de apă și electroliți în lumenul intestinal prin intermediul receptorilor δ-opioizi. În special la persoanele în vârstă, trebuie luate în considerare posibilele reacții adverse, cum ar fi amețeli, vărsături, dureri gastro-intestinale și pierderea poftei de mâncare.

    Antagoniștii selectivi 5-HT3 au fost folosiți până acum doar ca antiemetice pentru tratamentul greaței și vărsăturilor în timpul chimioterapiei sau radioterapiei. Din cauza efectelor secundare potențiale, cum ar fi colita ischemică, substanța alosetron este aprobată doar ca medicament de rezervă pentru femeile cu sindrom de colon iritabil de tip diaree în condiții stricte; În prezent, acesta este investigat în studii clinice pentru adecvarea sa la tratamentul incontinenței.

    Studiile experimentale au arătat că agoniștii receptorilor α1-adrenergici pot provoca un tonus de odihnă crescut și o contracție îmbunătățită a mușchiului sfincterului interior. Se știe din studiile clinice că aplicarea topică a fenilefrinei într-o concentrație de 30% duce la o creștere a presiunii anale în repaus - o abordare terapeutică care pare a fi deosebit de utilă la pacienții vârstnici cu slăbiciune sfincterului „idiopatică”.