OBEZITATE. în anestezie și medicină de terapie intensivă
1 OBEZITATEA Obezitatea în anestezie și medicina de terapie intensivă Herten, Dr. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, Herten 1 1
2 Noua epidemie globală 2
3 Boala obezității cu prevalență în creștere Numărul persoanelor obeze din SUA s-a dublat în ultimii 20 de ani Germania: Greutatea medie la femei a crescut cu 0,6 kg și la bărbați cu 1,0 kg în ultimii 4 ani Procentul complicațiilor legate de obezitate 2 -8% în domeniul sănătății publice (aceeași ordine de mărime ca și cancerul) Frecvența obezității în câmpul chirurgical-operator 25,5-33% Frecvența obezității morbide 2,2-4% pacienți cu traume 14,7-26% obezi 3
4 Costurile totale ale obezității în Germania 0,2% din produsul intern brut (2009:
577,10 miliarde de euro) SUA: 1,2% China: 2,1% SUA: Excesul de greutate împovărează cofetele de stat într-o măsură similară cu sărăcia (anterior doar nicotina + alcoolul în centrul atenției). Oamenii obezi și fumătorii sunt mai puțin o povară pentru sistemul de sănătate decât nefumătorii slabi. Ideea prevenirii nu trebuie pierdută (trebuie prevenite suferința și moartea oamenilor, Luc Bonneux) 4
5 Definiția obezității IMC (indicele de masă corporală = greutatea în kg/înălțime în m 2) Starea greutății IMC 40 supraponderal patologic (raportul șold-talie ar fi mai bun) Rezultatul echilibrului energetic pozitiv 5
6 Clasificarea obezității și a riscurilor asociate pentru sănătate ale OMS Risc pentru sănătate IMC normal 18,5-24,9 supraponderal mediu 25-29,9 obezitate morbidă crescută I 30-34,9 obezitate morbidă moderată II 35-39,9 obezitate morbidă severă III 40 foarte dificil 6
7 Definiție simplă: acumularea excesivă de grăsime corporală care atinge un nivel dăunător sănătății. Cauze: malnutriție, lipsă de exerciții fizice, predispoziție genetică, boală a organelor endocrine, sarcină, intervenții chirurgicale în zona hipotalamusului, tulburări alimentare, factori de stil de viață precum stresul, abstinența forțată sau deliberată de la nicotină, tipul și amploarea relațiilor sociale (membrii familiei obezi, prieteni, cunoștințe) 7
8 Potrivit Institutului Național de Sănătate, obezitatea a fost recunoscută la nivel mondial ca o boală cronică începând cu 1985. În 1997, OMS a declarat supraponderal EPIDEMIC GLOBAL 8
9 66% dintre bărbații germani sunt supraponderali 51% dintre femeile germane sunt supraponderali fiecare cetățean german 5 are un IMC> 30 kg/m 2 în Germania: persoane> 200 kg SUA: IMC> 50 kg/m 2 a crescut cu 950% 9
10 Creșterea obezității la diferitele clase de IMC din 1987 în SUA 10
11 Aspecte istorice Au existat dovezi din timpuri imemoriale că obezitatea este o problemă care a modelat istoria și dezvoltarea Homo sapiens. Diverse sculpturi ilustrează acest lucru: v. Chr BC BC ca contrast: 400 BC BC Venus von Willensdorf Venus von Lespugue Aphrodite von Knidos 11
13 Boli concomitente cu obezitate hipertensiune arterială crescută CHD, insuficiență cardiacă diabet zaharat tulburări ale metabolismului lipidelor apoplexie boli maligne tulburări respiratorii sindrom de apnee în somn mortalitate 13
14 Modificări ale organelor în obezitate Efecte cardiovasculare: distribuția grăsimilor (abdominal deosebit de proastă) Cea mai frecventă cauză de hipertensiune arterială secundară IMC de 30 duce la: o dublare a riscului de hipertensiune arterială, adică o creștere în greutate de 10 kg crește valoarea RR diastolică cu 2,3 mmHg și RR sistolică -Valoarea cu 3mmHg riscul de CHD crește cu 12% riscul apoplexiei crește cu 24% hipertrofia li-ventriculară este de 16 ori crescută, IMC a crescut între 14 ori
15 Tonul simpatic crește debitul cardiac + crește frecvența cardiacă crește activitatea sistemului renină-angiotensină Persoanele supraponderale necesită un debit cardiac crescut cu orice fel de efort Stresul cardiac este mai mare decât la persoanele slabe Riscul de CHD crește, volumul plasmatic crește; ecocardiografie de stres dobutamină utilă 15
16 Indicații pentru monitorizarea invazivă, de ex. artă. Canula reprezintă cu generozitate hipoxemia (OSAS) semnificativ mai des, adică Tonul simpatic crește mai des moartea subită cardiacă 16
17 IMC-ul diabetului zaharat se corelează pozitiv cu Nü-BG 95% din DM II se corelează cu obezitatea (în special acumularea de grăsime abdominală) Reglați constant nivelul BG perioperator pentru a menține rata infecțiilor plăgii și a ischemiei scăzută PESTE: Administrarea de dexametazonă pentru profilaxia antiemetică 17
18 Coagulare Obezitatea a dublat riscul de trombo-embolie venoasă creșterea concentrației de fibrinogen + inhibitor al activatorului plasminogen-1 scăderea concentrației de antitrombină-III + scăderea fibrinolizei Atenție creșterea duratei de imobilizare Intervalele standard 18
19 Sindrom metabolic Disfuncție de organ cauzată de acumularea de grăsime viscerală. Rezistență la insulină HDL scăzut.
20 Farmacocinetica Farmacocinetica modificată Administrarea nemodificată Schimbată: 1. Distribuția în țesuturi 2. Volumul de distribuție 3. Fluxul sanguin regional (fluxul sanguin per gram de grăsime este redus la persoanele obeze) 4. Legarea proteinelor 5. Reducerea funcției hepatice 6. Reducerea funcției rinichilor 7. Concentrații crescute de grăsime 20
21 Efectele pulmonare ale obezității Oxigenarea + ventilația influențează aproape toate persoanele supraponderale morbid prezintă valori anormale ale funcției pulmonare + BGA conformitate scăzută datorită peretelui toracic compactat al țesutului adipos (în multe cazuri datorită cifozei toracice): 1. Creșterea muncii de respirație 2. Creșterea consumului de O 2 3. CO 2 -Producția a crescut cu 21
22 FRC (suma volumului de rezervă expirat + volumul rezidual RV), redus de creșterea presiunii intra-abdominale, modelul general al bolii pulmonare restrictive la persoanele supraponderale morbid FRC + volumul de rezervă expirator (ERC) redus RV + CV (volumul de închidere) normal, adică În timpul respirației și în poziția de repaus, închiderea căilor respiratorii mici în timpul expirației, aceasta duce la obstrucția fluxului expirator + către un PEEP intrinsec. În obezitatea morbidă, volumele de maree sunt mici în raport cu masa corporală (secțiuni superioare de ventilație, secțiuni inferioare de perfuzie) 22
23 Perturbări ale raportului de ventilație-perfuzie Hipoxemie arterială În mod deosebit problematică în COLD + obezitate Formarea atelectaziei Retenție de CO 2 Hipoxemie în plus 60-90% dintre pacienții obezi prezintă OSAS Plămânii nu cresc cu greutatea, deci TV după greutatea ideală 23
24 Greutate ideală: femei: bărbați: x (înălțime cm-152,4) 45,5 + 0,91x (înălțime cm-152,4) adică Bărbat cu greutatea ideală de 180cm: 75,1 kg sau IBW: 22 * m 2 24
25 VENTILAȚIE ANETETICĂ Atenție: leziuni pulmonare asociate ventilatorului VALI (Ventilator Associated Lung Injury) Important: Volumul mareelor în funcție de greutatea ideală (volumul mareelor aprox. 8 ml/kg IBW) de ex. B. Luptător de sumo: 180cm și 200kg; IMC 62 kg/m 2 greșit: corect: volum de maree 1,6 l volum de maree la 8 ml/kg, adică IBW 75 kg aproximativ 600 ml 25
26 Modul de ventilație probabil PCV mai bun decât CMV, cu toate acestea, cel târziu când apare hipoxemia intraoperatorie, treceți la modul controlat de presiune 26
27 PEEP pentru a preveni colapsul alveolar -> PEEP de 10cmH 2 O pentru pre-oxigenare (discuție asupra concentrației FiO 2) Îmbunătățirea oxigenării intraoperator asociată cu recrutarea alveolară PEEP are efecte diferite în mod individual asupra: 1. Mecanica respiratorie 2. Schimb pulmonar de gaze 3. Hemodinamica 27
28 PEEP PEEP trebuie titrat, adică Așa-numita tehnică de titrare, un nivel PEEP de 15 ± 1 H 2 O are cele mai favorabile efecte în ceea ce privește îmbunătățirea manevrei de recrutare FRC P cm H 2 O pentru sec (mai ales în cazul procedurilor laproscopice) 28
29 FiO 2 Atenție la valorile FiO 2 prea mari Riscul de atelectazie de resorbție a crescut semnificativ (FiO 2 este cel mai eficient la persoanele cu greutate normală cu 0,6) Problema hipoxemiei la obezitate este un shunt intrapulmonar dreapta-stâng mărit ca urmare a atelectaziei. Contramăsuri primare: 1 Creșterea presiunii medii a căilor respiratorii 2. PEEP 3. Manevre de recrutare 4. Măsuri de poziționare Creșterea FiO 2 poate aduce doar o mică contribuție la îmbunătățirea oxigenării 29
30 Inducerea anesteziei în obezitate Preoxigenarea cu FiO 2 1.0 (întrucât faza de apnee nehipoxemică este semnificativ scurtată) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK înalt (poziție inversă Trendelenburg) după manevre de recrutare de intubație, așa-numita manevră a capacității vitale (VCM) cu presiune a căilor respiratorii 40 cm H 2 O peste 15 sec., Feriți-vă de efectele secundare cardio-circulatorii, eventual limită de timp la 7-8 sec. Greutatea corporală exactă și dimensiunea pentru calcularea volumului mareelor 30
31 Managementul anesteziei Trebuie efectuat screeningul pentru sindromul de hipoventilație obstructivă (OHS) sau sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS). Dacă SaO 2 este mai mic de 96%, diagnosticare ulterioară (X-torace, spirometrie, BGA, ecocardiografie) Constatări și simptome tipice în OSAS, Medicul trebuie să evalueze în mod sistematic premedicația: 1. Sex masculin 2. IMC> 25kg/m 2 3. Circumferința gâtului mai mare de 41cm la femei, 43 la bărbați 4. Sforăit + șuierător în timpul somnului 5. Somnolență în ziua 6. Tensiune arterială ridicată 7. Mare Mallampati -scorul 31
32 Echipament Manșete mari RR Atașarea canulei arteriale generoase Acele lungi (ace de puncție: CVC, SPA, PDA) Dispozitivele de examinare trebuie să fie etichetate clar cu greutatea maximă încărcabilă Personal suficient pentru poziționare, ajutoare de poziționare, scaune cu rotile supradimensionate Ciorapi mari de tromboză 32
33 Poziționarea șezutului de plajă Poziționarea-> Avantaj Îmbunătățirea tehnicii. Oxigenare; Poziție inversă Trendelenburg Atenție: necroză a țesuturilor moi Parestezie Paraliză nervi periferici Rabdomioliză + insuficiență renală acută Cuvânt cheie: saltele gel 33
34 Intubație Dificultăți grave de intubație apar în 13-24% din cazuri ajutoare importante pentru căile respiratorii, de ex. Bronhoscop, mijloace de ventilație supraglotică, eventual intubație trează Peșteră: distribuție centrală a greutății Barbă completă Dinți lipsă și proeminenți sforăit (ventilația măștii este adesea dificilă) Gât gros, limbă mare, piept mare, circumferința gâtului> 70 cm
35 Obezitatea + obezitatea per magna sunt adesea asociate cu: presiune intraabdominală crescută volum mare de suc gastric întârziere golire gastrică incidență crescută a refluxului gastroesofagian aspirație pulmonară peșteră Inițiați o cerință din IMC> 30 kg/m 2 ca RSI 35
36 Prin urmare, inducerea anesteziei: 1. Preoxigenare 2. Denitroenizare 3. Poziție în rampă 4. RSI 5. MS după intubație 6. H 2 blocant, MCP, citrat de sodiu pentru premedicație 36
37 Extubarea extubației endotraheale la persoanele obeze mai periculoase decât intubația cu creșterea IMC + o durată mai mare de intubație/ventilație, riscul de complicații crește semnificativ în scăderea saturației datorită obstrucției căilor respiratorii, presiunea intratoracică sau intrapleurală negativă poate duce la edem pulmonar (manevra Müller) 37
38 Procedura de extubare 1. FiO 2 1.0 2. OK ridicat 3. treaz 4. respira suficient 5. nu relaxat 6. manevră de recrutare 7. post-op până la 48 h ventilare CPAP intermitentă 38
40 Avantajele anesteziei regionale Manipulare minimă a căilor respiratorii Mai puțină depresie cardio-circulatorie Analgezie postoperatorie excelentă, avantaje ale anesteziei epidurale toracice rar PONV Durată AWR mai scurtă. Peșteră: complicațiile au crescut ușor 40
41 Anestezie pentru copiii supraponderali aproximativ 15% din copiii și adolescenții din Germania sunt supraponderali 6,3% sunt obezi, în special adolescenții cu vârsta de vârstă sunt afectați Cauza principală a supraponderalității și obezității la copii și adolescenți: alimentație necorespunzătoare activitate fizică scăzută afecțiuni medicale de bază (doar 5% din toate cazurile motivul supraponderalității) 41
42 Anestezie la copii supraponderali Modificări fiziopatologice observabile mai întâi la nivel pulmonar, 30% dintre copiii obezi au astm bronșic asociat cu efortul, OSAS Creșterea comorbidității cardiovasculare datorită modificărilor arteriosclerotice timpurii deja la vârsta școlară, creșterea incidenței artei. Hipertensiune arterială, DM IIb de multe ori diagnosticul preoperator de reflux gastroesofagian la copiii obezi depinde de istoricul medical, efortul fizic și intervenția chirurgicală (ca la copiii cu greutate normală) 42
43 Anestezie la copii supraponderali pentru hipnoză și analgezie, medicamente bine controlate dovedite (neuromonitorizarea este avantajoasă pentru controlul adâncimii anesteziei) Copiii și adolescenții obezi sunt predispuși la diferite incidente intraoperator: 1. Complicații respiratorii 2. Ventilație dificilă a măștii 3. Intubație dificilă 4. Saturația scade 43
44 Predispoziție crescută în rândul copiilor din familii cu: 1. statut social scăzut 2. copii cu fond migrațional 3. copii ai mamelor obeze 44
45 Ventilație mecanică postoperatorie Persoanele obeze (fără boli respiratorii preexistente) pot dezvolta insuficiență respiratorie de tip III conform formării aelectaziei din lemn (datorită FRC redusă + mecanica anormală a peretelui abdominal).
46 Ventilație mecanică postoperatorie (principii de tratament) Insuficiență respiratorie de tip I: respirație redusă, stabilizarea de către pacient a unor volume etidale mici (hipercapnie permisivă), PEEP optim (schimb pulmonar de gaze, mecanică respiratorie, hemodinamică) Măsuri de reducere a edemului pulmonar cu debit cardiac optim + transport O2 bun 46
47 Ventilație mecanică postoperatorie Insuficiență respiratorie de tip II: evitați broncodilatatorii de hipoventilație limită PEEP intrinsecă insuficiență respiratorie de tip III: terapie de poziționare prin atingere masaj al ventilației toracice în 45 OK calmare durere foarte eficientă drenaj de ascită Manevre de recrutare Evitarea hiperhidratării
48 Ventilația mecanică postoperatorie cel mai frecvent motiv pentru insuficiența respiratorie postoperatorie la obezitate per magna este studiul rețelei de insuficiență respiratorie de tip III (după setarea respiratorie): volumul mareelor 6 ml/kg IBW! Modul de ventilație Presiunea platoului BIPAP 49 PARADOXONUL OBEZITĂȚII În ciuda bolilor anterioare ale obezității per magna, există studii științifice actuale conform cărora există efecte protectoare la pacienții cu boală critică cu obezitate per magna cu sejururi lungi în terapie intensivă, persoanele supraponderale din punct de vedere patologic nu au o mortalitate crescută în spital, dar sunt mai lungi ventilate + au stații mai lungi la UCI Motiv: rezervă de energie crescută (catabolismul în faza inițială este mai bine tolerat) 49
50 3 ipoteze: 1. Interleukina 10 (citokinina antiinflamatoare) duce la inhibarea citokininelor proinflamatorii (TNF, IL6, IL8) are un efect benefic asupra reacțiilor inflamatorii 2. Nivelurile ridicate de lipide + colesterol inhibă și conduc la reacția fazei acute prin legare + neutralizarea endotoxinelor pe de altă parte pentru a stimula sinteza steroizilor 3. Statinele sunt luate mai des 50
51 Medicamente anestezice Dozarea perfuziei continue: Doza de medicament pentru întreținere este selectată în funcție de clearance-ul acesteia Doza de întreținere pentru pacienții obezi: cu clearance-ul același sau redus în comparație cu pacienții non-obezi: Doza este calculată în funcție de greutatea corporală ideală cu clearance-ul crescut în comparație cu pacienții non-obezi. Pacienți: doza se calculează pe baza greutății corporale totale 51
Medicamente anestezice Benzodiazepine: dozele unice sunt dozate în funcție de greutatea corporală totală (TKW) perfuzie continuă pe baza greutății corporale ideale Hipnotice de inducție: dozați doza de inducție de tiopental + propofol în funcție de greutatea corporală actuală (deoarece sensibilitatea barbituricelor este crescută în obezitate, doza ușor mai mică) 52
53 Opioide: substanțe lipofile Bolus inițial în funcție de greutatea corporală actuală datorită sensibilității mai mari la persoanele obeze pentru proprietăți sedative Reducerea dozei de întreținere Poziția specială Remifentanil: principiul metabolismului special (descompunerea prin esteraze în metaboliți inactivi) Dozarea după greutatea corporală ideală 53
Medicamente anestezice Relaxante musculare: substanțe hidrofile Farmacocinetica nu prezintă diferențe semnificative Dozarea, totuși, doza în funcție de greutatea corporală ideală, altfel relaxare reziduală postoperatorie Poziție specială succinilcolină: persoanele obeze au o activitate crescută a dozei de pseudocolinesterază în funcție de greutatea corporală actuală 54
55 Medicamente anestezice Anestezice prin inhalare: oferă avantaje Sevofluranul + Desfluranul sunt ușor metabolizate, nu se acumulează în țesutul adipos și, datorită solubilității lor scăzute în sânge, sunt ușor de controlat MAC controlează adâncimea bine a anesteziei 55
56 Chirurgie bariatrică Numărul operațiilor bariatrice crește în țările industrializate din cauza prevalenței pe scară largă a obezității morbide.Morbiditatea și mortalitatea perioperatorie cresc cu un IMC> 50 kg/m 2 Majoritatea pacienților bariatrii au alte comorbidități care fac mai dificilă administrarea anesteziei și cu premedicație. trebuie deja luată în considerare 56
57 Chirurgie bariatrică ¾ toți pacienții bariatric au OSAS (evaluare preoperatorie în laboratorul de somn) procedurile chirurgicale bariatrice sunt împărțite în 3 grupe: 1. Electrostimularea stomacului 2. Proceduri restrictive 3. Proceduri combinate restrictive-malabsorbente 57
58 Chirurgie bariatrică Cea mai frecventă intervenție chirurgicală bariatrică la nivel mondial: 1. Bandă gastrică reglabilă 2. Bypass gastric Roux-Y 3. Rezecție gastrică (stomacul mânecii) datorită greutății corporale ridicate și formei extreme a corpului Leziuni de poziționare mai frecvente, contramăsuri importante Se recomandă o combinație de anestezie generală și epidurală complicațiile tromboembolice, respiratorii și peristaltice reduse semnificativ) 58
59 Chirurgie bariatrică o echipă cu experiență în anestezie bariatrică reduce semnificativ morbiditatea perioperatorie condiții de intubație extrem de dificile în chirurgia bariatrică relativ rare (1%) dificultăți frecvente de ventilație intraoperatorie (10%) 59
60 Literatură: 1. Curs de perfecționare nr. 34, aprilie 2008, Nürnberg, îngrijirea anesteziologică a pacienților cu obezitate per magna 2. Anestezistul, ventilația pacienților cu obezitate per magna în anestezie și medicina de terapie intensivă 3. AINS 2009, 44 (9):,; Anestezie a obezității 60