Obezitate, intervenție chirurgicală
Tratamentul chirurgical al obezității la adulți
Prima parte:
Abordarea medicului
Dr. Henry Dabadie
serviciu de nutriție,
Spitalul Haut-Lévêque, Spitalul Universitar din Bordeaux
Obezitatea la adulți, definită de un indice de masă corporală mai mare de 30 (IMC = raport greutate/înălțime2), se referă în prezent la 16,9% din populația din Franța; a fost doar 8,6% în urmă cu paisprezece ani, ceea ce reprezintă o creștere a prevalenței de aproximativ 6% pe an. În 2020, ar exista 20% dintre adulții obezi dacă îngrijirea nu ar fi reevaluată
Repercusiunile în termeni de sănătate, economie sau viață socială sunt majore, iar chirurgia bariatrică - care are ca scop restricționarea absorbției alimentelor - reprezintă o soluție eficientă și de durată. De asemenea, este necesar să se stabilească în mod corespunzător indicațiile și să se asigure o urmărire înainte și după operație, cea mai bună garanție a rezultatelor bune pe termen mediu și mai ales pe termen lung.
Interesul acestui tip de intervenție chirurgicală
Chirurgia bariatrică vindecă de obicei comorbiditățile asociate cu obezitatea, cum ar fi diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială), anomaliile lipidelor, sindromul de apnee în somn sau complicațiile articulare. Această cură face posibilă oprirea administrării medicamentelor, ceea ce reprezintă o economie semnificativă și face posibilă reintegrarea profesională sau socială a pacientului care va fi recăpătat o greutate normală.
Tratamentele obișnuite pentru obezitate - activitate fizică, dietă sau terapie comportamentală - au demonstrat o eficacitate limitată în rezultatele pe termen mediu și lung, dar acestea ar trebui întotdeauna combinate cu intervenții chirurgicale bariatrice. În studiul SOS (Swedish Obesity Study), două cohorte de pacienți obezi au fost urmăriți timp de cincisprezece ani, unii au fost operați, alții nu. Grupul tratat medical (dieta optimă) a avut o curbă de greutate neschimbată de-a lungul anilor. Grupul chirurgical (toate tehnicile combinate) a fost însoțit de o pierdere medie de 25% din greutatea inițială într-un an și de 20% la sfârșitul celor cincisprezece ani. A existat, de asemenea, o scădere a mortalității în grupul chirurgical comparativ cu grupul medical.
Care sunt indicațiile chirurgicale ?
Chirurgia bariatrică poate fi oferită numai după o ședință de consultare multidisciplinară (RCP, alcătuită din nutriționiști, chirurgi, anestezisti, psihologi sau psihiatri și dietetici) la adulți cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani cu:
• un IMC mai mare de 40 sau mai mare de 35 cu cel puțin o comorbiditate susceptibilă de a fi îmbunătățită după operație;
• eșecul îngrijirii nutriționale bine gestionate timp de 6 până la 12 luni;
• lipsa unei slăbiri suficiente sau eșecul de a menține pierderea în greutate;
• la pacienți bine informați, care cunosc avantajele, dezavantajele și riscurile intervențiilor și care nu se angajează fără să cunoască faptele.
Care sunt rezultatele de așteptat ?
Este în primul rând pierderea în greutate. Sunt disponibile mai multe studii privind rezultatele pe termen scurt și lung.
• În studiul SOS, pierderea în greutate la 2 ani a fost de 35% pentru bypass, 25% pentru gastrectomia mânecii și 20% pentru banda gastrică;
• pierderea medie în greutate pe parcursul a 5 ani este de aproximativ 55%, mai mică pentru banda gastrică. Aceste rezultate sunt probabil optimiste în măsura în care nu iau în considerare pacienții pierduți până la urmărire cu cele mai slabe rezultate în greutate;
• în studiul SOS, pierderea medie în greutate la 10 ani a fost de 25% pentru bypass, 16% pentru manșon și 13% pentru inel;
• procentul pacienților care mențin un PEP peste 50% pe termen lung este mai mare cu tehnici de malabsorbție (by-pass) comparativ cu tehnicile restrictive (manșon, inel). Cu toate acestea, toate studiile arată creșterea în greutate pentru toate tehnicile după doi ani. Prin urmare, este important să informați pacientul și să continuați îngrijirea pe termen lung;
• rezultatele trebuie interpretate în funcție de greutatea inițială și de durata urmăririi postoperatorii. Astfel, după montarea unui inel, rata de eșec este cu atât mai importantă cu cât IMC este ridicat.
Comorbiditățile sunt îmbunătățite sau chiar dispar.
• Procentul de rezolvare a diabetului este de 72% la 2 ani și poate ajunge la 85% din cazuri la 10 ani;
• 34% din hipertensiune este rezolvată după 2 ani;
• elementele sindromului metabolic regresează: dislipidemie, sindrom de apnee în somn sau steatoză hepatică cu aproximativ 70% în majoritatea seriilor după by-pass și manșon;
• durerea articulară scade și pierderea în greutate rezultată face posibilă intervenția chirurgicală ortopedică (proteză de șold sau de genunchi).
Mortalitatea este semnificativ redusă.
• Aceasta se reduce între 40 și 85% în decurs de 5 până la 7 ani și cu aproape 50% în 15 ani;
• mortalitatea specifică diabetului este redusă cu 92%, cea legată de cancer cu 60% și bolile cardiovasculare cu 56% !
Calitatea vieții este semnificativ îmbunătățită odată cu diminuarea și la distanță de intervenția chirurgicală: indiferent dacă este vorba de dispoziție, relații sociale, activitate sexuală, capacitatea de a reveni la locul de muncă, confortul alimentar și digestiv, facilitând reintegrarea subiectului în viața profesională. Se pare că există de două ori mai mulți pacienți mulțumiți după bypass decât după bandarea gastrică, iar cei care au beneficiat de un bypass după o bandă eșuată regretă că nu au avut imediat un bypass.
Recomandări pentru urmărirea postoperatorieSchimbarea greutății. În studiul SOS, creșterea în greutate observată începând cu al doilea an continuă până la vârsta de 15 ani, dar pierderea în greutate ajunge în continuare la 20% în grupul chirurgical față de + 1,6% în grupul medical. Astfel, orice stabilizare sau creștere neobișnuită în greutate trebuie să facă obiectul unei examinări amănunțite pentru a căuta cauza.
Depistarea deficiențelor nutriționale.
• Pacienții cu bandă gastrică sau mânecă pot prezenta deficit de fier din cauza dezgustului frecvent pentru carne; doza de fier seric și feritină trebuie efectuată în mod regulat, iar suplimentarea cu fier este necesară în caz de deficiență.
• În chirurgia malabsorbtivă de tip by-pass, riscul de deficit este mult mai mare, iar suplimentarea orală cu fier, calciu și multivitamine este sistematică. Această suplimentare trebuie adaptată la rezultatul evaluării nutriționale, care trebuie efectuată periodic la fiecare 6 luni. Această evaluare include testele de: glicemie, albuminemie, calciu, fier seric, feritinemie, vitamine B9 (acid folic), B12, 25 (OH) D3.
Adaptarea tratamentului pentru comorbidități. Pierderea în greutate obținută după operație permite o îmbunătățire foarte rapidă a comorbidităților și necesită o ajustare a postologiilor postoperator. Antidiabeticele orale pot fi reduse sau chiar oprite foarte repede sub masca controlului regulat al zahărului din sânge. Controlul hipertensiunii face posibilă reducerea tratamentelor antihipertensive. Indicațiile pentru un aparat pentru un sindrom de apnee în somn, tratament pentru scăderea colesterolului sau tratamente analgezice sunt discutate din nou, de la caz la caz, pe parcursul urmăririi.
Bibliografie rezumativă (și numai în franceză)
Amouyal C., Andreelli F., Știind cum să setați indicațiile corecte. Dosar chirurgie bariatrică. Realități în nutriție și diabetologie, 2011, 36, 6-10.
Coudreau S., Recomandări pentru urmărirea postoperatorie după intervenția chirurgicală bariatrică. Dosar chirurgie bariatrică. Realități în nutriție și diabetologie, 2011, 36, 22-26.