Obezitate Relevanță ridicată pentru cancer

Theurich, Sebastian; Wunderlich, Thomas F .; Hallek, Michael

Concepte fiziopatologice și opțiuni de intervenție derivate.

Potrivit unui studiu al Institutului Robert Koch (DGES1) din 2013, 67% dintre bărbați și 53% dintre femei sunt supraponderali (indicele de masă corporală, IMC ≥ 25 kg/m² suprafață corporală). Prevalența obezității manifeste (IMC ≥ 30 kg/mІ) este de 23,3% la bărbați (1998: 19%) și 23,9% la femei (1998: 22%). Creșterea prevalenței obezității la copii, adolescenți și adulți tineri pare deosebit de îngrijorătoare (1).

Excesul de greutate și obezitatea sunt factori de risc stabiliți pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a diabetului zaharat de tip 2. Totuși, ceea ce este destul de nou este constatarea că acești factori sunt importanți și pentru oncologie. Numeroase studii epidemiologice din ultimii ani au arătat că excesul de greutate și obezitatea sunt semnificativ asociate cu o incidență crescută a anumitor neoplasme maligne (2, 3).

Acest lucru afectează în principal carcinoamele tractului gastro-intestinal superior și inferior, ficatul, rinichii, organele genitale feminine și, într-o măsură mai mică, glanda tiroidă, precum și neoplasmele hematologice, după cum a arătat un studiu de cohortă mare și prospectiv recent din Marea Britanie (raportul de risc și 95). Interval de încredere procentual la 5 kg/m 2 creștere a IMC):

Cancer endometrial 1,62 (1,56-1,69);
Carcinom vezicular 1.31 (1.12-1.52);
Carcinom cu celule renale 1,25 (1,17-1,33);
carcinom hepatocelular 1.19 (1.12-1.27);
Carcinom de colon 1,10 (1,07-1,13);
Cancer de col uterin 1,10 (1,03-1,17);
Carcinom tiroidian 1.09 (1.00-1.19>);
Cancer ovarian 1,09 (1,04-1,14);
cancer mamar postmenopauză 1,05 (1,03-1,07);
Carcinom pancreatic 1,05 (1,00-1,10);
Cancerul rectal 1.04 (1.00–1.08) și
Leucemie 1,09 (1,05-1,13) (4).

La congresele societăților europene și americane de cancer (ESMO și ASCO), obezitatea este denumită chiar „noul fumat” și ar putea fi în curând în fruntea factorilor de risc de prevenire a cancerului (5, 6).

Relațiile fiziopatologice dintre obezitate și riscul de cancer sunt diverse și complexe. Pe de o parte, echilibrul hormonal perturbat de obezitate cu hiperinsulinemie și creșterea factorilor de creștere asemănători insulinei, precum și a hormonilor sexuali joacă un rol esențial, deoarece acest lucru permite menținerea proceselor care promovează creșterea celulară. În plus, țesutul adipos alb hiperplazic și hipertrofic (în special țesutul adipos visceral) acționează ca un organ endocrin activ, care eliberează adipokine și hormoni activi imunologic.

Pe de altă parte, există inflamație cronică, care nu numai că afectează organele relevante din punct de vedere metabolic, cum ar fi ficatul și țesutul adipos, dar este, de asemenea, eficientă din punct de vedere sistemic. Acest lucru nu numai că mărește rezistența la insulină, ci și crește riscul de modificări neoplazice datorate stresului celular permanent. Paralizia imună, care este cauzată și de inflamația cronică, crește, de asemenea, probabilitatea ca celulele neoplazice să nu poată fi eradicate. Nu în ultimul rând, s-a demonstrat în procesul preclinic că celulele progenitoare adipocite pot contribui la un microambient care promovează tumorile (7).

Mortalitatea generală este crescută

Chiar și în cazul cancerului manifest, prezența obezității pare a fi un factor de risc independent pentru creșterea mortalității globale și o evoluție mai gravă, specifică bolii. Acest lucru a fost demonstrat, de exemplu, la pacienții cu cancer de colon sau cancer de sân (8, 9). Chiar dacă cauzele pentru acest lucru nu sunt clar dovedite, se poate presupune că atât comorbiditatea crescută - datorată bolilor cardiovasculare și renale concomitente ca urmare a unui sindrom metabolic - cât și imobilitatea crescută a pacientului cu un risc crescut corespunzător de infecție pot contribui la prognosticul agravat. În plus, în cazuri individuale poate exista limitarea dozei de terapie la 2 m 2 suprafață corporală, lucru obișnuit până de curând din cauza îngrijorărilor cu privire la supradozaj. ASCO recomandă acum administrarea dozei de terapie pe baza suprafeței corporale nelimitate, calculate - cu condiția să nu existe contraindicații (5).

Cauzele care duc la obezitate sunt în principal în dezechilibrul aprovizionării și consumului de energie sau în stilul de viață „occidental” cu inactivitate fizică și supraalimentare și malnutriție. Din aceasta se poate concluziona că restricția calorică sau intervenția chirurgicală bariatrică în cazul eșecului măsurilor dietetice ar putea duce la un risc redus de cancer la persoanele obeze. De fapt, cel puțin șase studii, inclusiv trei studii chirurgicale intervenționale, au arătat că pacienții după o reducere semnificativă a greutății nu numai că au prezentat o îmbunătățire a dereglărilor hormonale și inflamatorii, dar au avut, de asemenea, o incidență semnificativ redusă a cancerului, care ar putea însemna o reducere a riscului de până la 78 la sută (10, 11).

Cu toate acestea, aceste rezultate ar trebui interpretate cu prudență, deoarece studiile au fost prea eterogene în ceea ce privește proiectarea lor, populațiile examinate și durata diferită a perioadelor de urmărire, astfel încât este prea devreme în acest moment pentru a face o recomandare definitivă, în special în ceea ce privește chirurgia bariatrică. să se pronunțe ca prevenire primară a cancerului. Reducerea în greutate a obezității ca profilaxie primară a bolilor metabolice și cardiovasculare este justificată indiferent de prevenirea bolilor de cancer (a se vedea ghidul S3 al Societății Germane de Obezitate (www.adipositas-gesellschaft.de).

Problema dacă pacienții obezi beneficiază de pierderea în greutate ca parte a terapiei împotriva cancerului sau ca urmare a acesteia este în prezent investigată în studii prospective. Pentru pacienții cu cancer mamar s-a demonstrat deja că reducerea greutății după chimioterapie poate fi efectuată fără o rată crescută de complicații (12). Cu toate acestea, nu s-a clarificat încă dacă acest lucru va duce și la un rezultat îmbunătățit.

Independent de aceasta, o serie de studii care nu au fost destinate în mod specific pacienților obezi au arătat că pregătirea fizică suplimentară duce la o îmbunătățire a calității vieții și la mai puține simptome de oboseală fără a îmbunătăți mortalitatea generală (13, 14). Datele din studiile efectuate cu pacienți obezi au fost până acum eterogene (12).

În plus față de restricția calorică, o serie întreagă de alte strategii sunt în curs de investigare, care pot fi utilizate în contextul prevenirii oncologice primare sau secundare la pacienții obezi. Exemple sunt utilizarea orlistatului, un medicament pentru scăderea în greutate, metformină sau antiinflamatoare nesteroidiene, toate acestea reprezentând concepte extrem de interesante, dar care nu pot fi discutate mai detaliat aici. Întrebarea dacă pacienții ar putea reacționa diferit la imunoterapiile actuale împotriva cancerului din cauza inflamației cronice asociate obezității este, de asemenea, interesantă și este în prezent investigată în stadiul preclinic (15).

Importanța supraponderalității și a obezității pentru oncologie a crescut semnificativ din cauza evoluțiilor demografice.
Înțelegerea fiziopatologică și clinică a acestui fapt este în continuă creștere și va duce la noi concepte în medicina cancerului.
În orice caz, este clar că prevenirea și terapia obezității sunt o problemă complexă care nu poate fi rezolvată decât într-un mod interdisciplinar. Acest lucru pune noi provocări medicale și socio-economice atât pentru tratamentul pacienților cu cancer obez, cât și pentru societate. ▄

Dr. med. Sebastian Theurich
Clinica Universitară Köln, Clinica I pentru medicină internă și hematologie
Oncologie și Centrul pentru Oncologie Integrată Köln-Bonn (CIO), Köln
Institutul Max Planck pentru Cercetarea Metabolismului, Köln

Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Thomas F. Wunderlich
Institutul Max Planck pentru Cercetarea Metabolismului, Köln

Prof. Dr. med. Michael Hallek
Clinica Universitară Köln, Clinica I pentru medicină internă și hematologie
Oncologie și Centrul pentru Oncologie Integrată Köln-Bonn (CIO), Köln

Conflict de interese: Dr. Theurich declară că nu există conflicte de interese.