Onesizefitsall Doze pentru obezitate - PDF Descărcare gratuită
Clinica Farmacie Clinica pentru transplantul de celule stem Congresul 5 pentru informații despre medicamente (3-4 februarie 2017, Köln) Onesizefitsall? Doze în obezitate Claudia Langebrake
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 2 Runda introductivă Cât de des trebuie să vă ocupați de subiectul dozei atunci când sunteți supraponderal? Aveți propriile experiențe cu acest subiect? La ce vă așteptați de la acest eveniment?
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 3 Contextul agendei și definiții Influența asupra farmacocineticii medicamentelor Medicament specific (grupuri) Și la copii. Surse de informare
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 4
Claudia Langebrake standardizată pe vârstă Mărimea unică se potrivește tuturor? Prevalența globală nr. 5 1975 subponderal (IMC 30 kg/m 2): 3,2% (m)/6,4% (f) 2014 subponderal (IMC 30 kg/m 2): 10,8% (m)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Claudia Langebrake standardizată pe vârstă Mărimea unică se potrivește tuturor? Prevalența globală nr. 6 1975 subponderal (IMC 30 kg/m 2): 3,2% (m)/6,4% (f) 2014 subponderal (IMC 30 kg/m 2): 10,8% (m)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 7 Prevalența supraponderalității (IMC> 25 kg/m 2) Lymann și Sparreboom. Nat.Rev.Clin. Oncol., 2013
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? 8 PZ 20/2014 (după Rexford și Mitchell, Știință, 2013)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 9 Măsurarea obezității? Metode directe pentru determinarea compoziției corpului Cântărirea subacvatică Măsurarea pliurilor pielii Analiza bioelectrică a impedanței Absorptiometrie dublă cu raze X De obicei nu este disponibilă în viața de spital de zi cu zi Metode indirecte IMC suprafața corporală Greutatea corporală ideală (IBW) Greutatea corporală ajustată (AIBW) Greutatea corporală fără grăsimi (LBW) greutate corporală, înălțime (și sex)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 10 Shank și Zimmermann: Dozarea demitificatoare a medicamentelor la pacienții obezi, ASHP, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 11 Definiții (OMS) Greutate normală Supraponderalitate (pre-obezitate) Obezitate grad I Obezitate grad II Obezitate grad III 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 IMC (kg/m 2) www.womeninfo.com www.geniusbeauty.com
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 12 Definiții
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 13 Influența asupra farmacocineticii medicamentelor
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 14 Absorbție BV orală în obezitate nu este bine studiată Creșterea fluxului sanguin GIT (?) Golire gastrică accelerată (?) Nu s-au observat diferențe de biodisponibilitate pentru un număr de AS (ciclosporină, midazolam, propranolol) Absorbția enoxaparinei s.c. este întârziată cu aproximativ 1 oră.Influența lungimii acului nu are nicio influență asupra PK a insulinei lispro
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 15 Distribuție Mărime moleculară Grad de ionizare Lipofilicitate Polaritate Fluxul de sânge în țesuturi Legarea proteinelor Important pentru selectarea unei doze de încărcare pentru lipofile AS Hanley și colab., Clin Pharmacokinet, 2010
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 16 Exerciții fizice Când au nevoie pacienții obezi o doză inițială mai mare de medicament decât pacienții cu greutate normală? A) când V d/TBW al medicamentului este același la greutatea normală și la persoanele obeze B) când V d/TBW al medicamentului la persoanele obeze este mai mic decât la persoanele cu greutate normală TBW [kg] Vd/TBW [l/kg] Vd absolut [l] Concentrație țintă-vârf [mg/l] Doză (mg) Doză/TBW (mg/kg] Obeză 110 1,00 110 50 5500 50 Normal 70 1,00 70 50 3500 50 Obeză 110 0,73 80 50 4000 36 Normal 70 1,00 70 50 3500 50
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 17 Eliminare Obezitate hepatică Ficat gras nealcoolic Modificări ale fluxului sanguin hepatic Efecte asupra Cl hepatic (activitatea CYP poate fi redusă) Metabolismul de fază I: crescut sau același (activitatea CYP2E1 crescut) Creșterea proporțională cu TBW a reacțiilor de fază II ( Glucoronidarea și sulfarea) efectele renale asupra GFR, secreția tubulară și reabsorbția tubulară sunt neclare
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 18 Digresie: estimarea GFR pentru clearance-ul creatininei supraponderale pentru estimarea GFR Studiile arată valori crescute, egale sau scăzute Clearance-ul creatininei parametrilor imprecisi? [125 I] Clearance iothalmate Na Tendință nesemnificativă către GFR mai mare la femeile foarte obeze (116 față de 93,5 ml/min)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 19 Exemplu de calcul: pacient afro-american în vârstă de 61 de ani 106 kg, 163 cm IMC: 40 kg/m 2 Creatinină serică: 1,7 mg/dl Calcul conform Cockroft-Gault kg GFR [ml/min] IBW 55 30 LBW 51 27, 8 AIBW40 75 41 TBW 106 58
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 20 Excurs: estimarea GFR pentru IMC supraponderal> 30 kg/m 2 (n = 366) Măsurarea GFR prin clearance-ul plasmatic de 51 Cr-EDTA: 71 ± 35 ml/min calcul egfr (în ml/min; convertit în cap real) Egfr mediu (ml/min) Bias relativ (%) Precizie (30%) MDRD dezindexat 73 ± 43 2,5 ± 28,7 80% CKD-EPI dezindexat 77 ± 44 6,4 ± 30 76% CG TBW ABW 96 ± 64 32,9 ± 43,4 57% CG AIBW 72 ± 44 0,8 ± 28,1 79% Bouquegneau și colab., Br J Clin Pharmacol, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 21 Clearance obezitate: clearance absolut mai mare Clearance-ul nu crește proporțional cu Clearance TBW și LBW se corelează liniar între ele (puține dovezi) Proprietățile fizico-chimice ale AS au o influență redusă asupra clearance-ului; destul de determinat de parametrii fiziologici Importanți pentru selectarea unei doze de întreținere (cu toate acestea, în prezent nu există niciun parametru individual bun care să descrie diferențele de clearance la persoanele obeze și cu greutate normală) Hanley și colab., Clin Pharmacokinet, 2010 Han și colab., Clin Pharmacol Ther, 2007
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 22 Eliminarea timpului de înjumătățire t 1/2 = ln2 x modificările timpului de înjumătățire pot fi, prin urmare, bazate pe modificări în Vd, precum și în Cl (sau ambele) Exemplu: Diazepam și desmetildiazepam t 1/2: clearance-ul metabolic prelungit în obezitate, precum și în greutatea normală V d crescut în obezitate
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 23 Notă LBW și (A) IBW se corelează bine cu medicamentele hidrofile care au un volum redus de distribuție și distribuție scăzută în țesutul adipos TBW (tinde să) se corelează bine cu medicamentele lipofile care au un volum mare de distribuție
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 24 Determinarea dozei în obezitate Determinarea clinică a greutății (grăsime, mușchi) Evaluați dovezile recomandărilor de dozare pentru SA, pentru care există date cu dovezi bune, preferă să ia în considerare proprietățile PK ale SA. Dozarea medicamentului TDM este o provocare la pacienții obezi datorită unui volum mare de distribuție pentru medicamentele lipofile, clearance-ului crescut al medicamentelor hidrofile și scăderii masei corporale slabe și a apei din țesuturi. (La zi)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr.25 Medicament specific (grupuri)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 26 date literare? PubMed: 534 accesări („obezitate” [termeni mesh) SAU „obezitate” [toate câmpurile]) SAU („supraponderal” [termeni mesh] SAU „supraponderal” [toate câmpurile]) ȘI medicament [toate câmpurile] ȘI dozare [toate câmpurile ] ȘI („oameni” [Termeni mesh) SAU „oameni” [toate câmpurile] SAU „uman” [toate câmpurile]) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1975 1976 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 27 Antiinfecțioase Studiu de caz: Vancomicină masculină 49 ani TBW: 233 kg (IBW: 107 kg, AIBW: 139 kg) Înălțime: 215 cm IMC: 50,4 kg/m 2 Langebrake și colab., Int J Clin Pharm, 2011
Claudia Langebrake V O mărime potrivită tuturor? Nr. 28 d (l/kg) Care greutate? Situația studiului Comentariu aminoglicozide 0,2 0,3 AIBW +++ TDM ß-lactame 0,1 0,3 + dacă este necesar doze mai mari de antiinfecțioase cotrimoxazol 1.3? - Daptomicină 0,1 IBW sau AIBW + fluorochinolonele 2.1-2.7? +/- doze posibil mai mari Linezolid 0,65 doză standard + vancomicină 0,4-1 TBW +++ TDM; Cl redus în obezitate; Vd
TBW LAmB 0,1 0,16 IBW sau AIBW +/- Voriconazol 4,6 IBW sau AIBW ++ TDM; aciclovir PK neliniar 0,8 IBW + cidofovir 0,4? - Foscarnet 0,4 0,5 IBW sau AIBW (?) - Ganciclovir 0,74 IBW (?) - Similar cu Aciclovir Polso și colab., J Clin PharmTherap, 2014 -Pai și colab., Farmacoterapie, 2007 Bearden și colab., Clin Pharmacokine, 2000
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 29 Aciclovir: Doze bazate pe IBW? Masa molară: 225 Da PPB: 9-33% Log p: -1,59 Vd: 48 l/m 2 Cl în funcție de funcția rinichilor Qo: 0,25 Pacienți oncologi internați Greutate normală: TBW = 80-120% IBW Obeză: TBW> 190% IBW (IMC> 40 kg/m 2) aciclovir 5 mg/kg greutate normală unică: TBW obez: IBW Turner și colab., AAC, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 30 Aciclovir: Studiul PK AUC simulat cu AIBW: 22,2 ± 4,9 (vs. 24 ± 9,4; p = 0,49) Turner și colab., AAC, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 31 Bolnav critic cu obezitate Alobaid și colab., Int J Antimicrob Agents, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 32 Boli critice cu obezitate Lipsa studiilor valide Antiinfecțioase hidrofile (ß-lactame, vancomicină, daptomicină) Modificarea PK la pacienții cu obezitate gravă V d crescut Dacă nu sunt disponibile studii PK, aplicați principiile de bază Doza inițială mai mare pentru a atinge concentrațiile țintă mai rapid Dozele de întreținere ale funcțiilor organelor personalizați TDM Alobaid și colab., Int J Antimicrob Agents, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 33 Malignități asociate obezității Arnold și colab. Lancet Oncol., 2015
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 34 Malignități asociate obezității Arnold și colab. Lancet Oncol., 2015
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 35 Intensitatea dozei de chimioterapie se corelează cu eficacitatea clinică și ADR-urile Dozarea bazată pe KOF se bazează pe experimente pe animale și/sau studii timpurii pe oameni efectuate cu zeci de ani în urmă (extrapolare doză)?
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 36 Întrebări deschise despre chimioterapie Pacienții obezi sunt subdozați? Care este doza adecvată pentru persoanele supraponderale și obeze? Există studii PK? Lymann și Sparreboom. Nat.Rev.Clin. Oncol., 2013
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 37 Sala II și colab. Annals Pharmacother, 2013
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 38 toxicitate hematologică grad 3 sau 4 Toxicitate nehematologică grad 3 sau 4 Orice toxicitate grad 3 sau 4 Hourdequin și colab. Annals Oncology, 2013
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 39 Parametrii PK ai unor citostatice sunt modificați în excesul de greutate DAR: Studiile nu au reușit încă să identifice o metodă exactă de dozare CAVE: definiții incoerente ale excesului de greutate Intervalele de greutate restricționate incluse. Annals Pharmacother, 2013
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 40 Dozarea bazată pe KOF, care a fost calculată cu TBW Reducerea dozei trebuie făcută din cauza toxicității și comorbidităților, indiferent de supraponderalitate. Nu există dovezi că pacienții obezi prezintă mai multe toxicități atunci când TBW este utilizat pentru calcularea dozei de chimioterapie Limitări: Niciuna ECA care compară TBW cu alte abordări de dozare ajustate Recomandările se bazează pe analize de subgrupuri din ECA sau studii observaționale care au folosit TBW sau alte greutăți. Nu există recomandări pentru chimioterapie cu doze mari (înainte de transplantul de celule stem) Griggs și colab. JCO, 2012
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 41 busulfan: studii PK Nguyen și colab. CancerChemotherPharmacol, 2006
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 42 Anticorpi monoclonali Nu există valori uniforme de referință pentru dozare Anticorpi mai noi mai degrabă cu o doză fixă V medie: 3 l (volum plasmatic intravascular la 70 kg greutate corporală) Lipp și colab. Farmacia spitalului, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 43 Anticorpi monoclonali Valoare de referință pentru dozare în funcție de tipul de aplicare? Informații tehnice Mabthera SC, începând din mai 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 44 Imunoglobuline Distribuția greutății moleculare mari în spațiul intravascular De ce este doza pe bază de greutate? Anderson/Olson 2015: investigație PK La pacienții adulți, corelația dintre doza de IVIG și modificarea nivelului de IgG a fost cea mai puternică atunci când dozele au fost calculate utilizând IBW; S-au observat grade comparabile de corelație cu cele trei metode evaluate de dozare bazată pe greutate la populația adolescentă Hodkinson 2015: În toate regimurile de dozare nu se poate utiliza un indice de masă corporală ridicat (IMC) pentru a prezice în mod fiabil pacienții la care restricția dozei este adecvată clinic.
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 45 Imunoglobuline Influența bazei de calcul asupra costurilor Lipp și colab. Farmacia spitalului, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 46 Anticoagulante Obezitate: factor de risc pentru tromboembolism venos Dozare optimă pentru heparină nefracționată și cu greutate moleculară mică: date puține bazate pe dovezi
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 47 Heparină nefracționată fără distribuție în țesutul adipos (Vd diferit) Profilaxie 3x7500 UI: TEV -50% în comparație cu profilaxia standard Terapeutic TBW cel mai probabil pentru calcularea bolusului inițial și a ratei de perfuzie Se discută măsurarea PTT după 6 ore de PK neliniar în obezitate: Rata medie inițială de perfuzie: 15,8 UI/kg/h (95-104 kg) față de 13,1 UI/kg/h (> 130 kg) Analiză post-hoc: 15 UI/kg/h (165 kg)
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 48 LMWH pentru profilaxia trombozei Au fost examinați pacienți cu intervenție chirurgicală bariatrică (IMC> 50) enoxaparină 2x30 mg, 2x40 mg sau 2x60 mg Poate fi prudent să se consulte cu un farmacist cu privire la dozarea la pacienții cu chirurgie bariatrică și la alți pacienți obezi care pot necesita doze mai mari de LDUH sau LMWH. Nu există recomandări exacte privind doza Până la data: Enoxaparină: la pacienții cu obezitate morbidă (IMC 40 kg/m2), creșterea dozei profilactice cu 30% poate fi adecvată pentru unele indicații (Nutescu, 2009). Pentru chirurgia bariatrică, creșterea dozei poate fi> 30% pe baza datelor studiilor clinice.
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 49 NMH pentru profilaxia trombozei: recomandări UKCPA 150 kg Enoxaparină Dalteparină Tinzaparină 20 mg zilnic * 2500 unități zilnic * 3500 unități zilnic * 40 mg zilnic 5000 unități zilnic 4500 unități zilnic 40 mg de două ori pe zi * 5000 unități de două ori pe zi * 4500 unități de două ori pe zi * 60 mg de două ori pe zi * 7500 de unități de două ori pe zi * 6750 de unități de două ori pe zi * * doză fără licență Monitorizarea nivelului anti-Xa poate fi, de asemenea, utilizată pentru a asigura dozarea terapeutică. Din punct de vedere istoric, nivelurile ar fi putut fi luate la 4 ore după a treia doză, urmărind un nivel cuprins între 0,2 și 0,4 unități/ml7. Cu toate acestea, în practică, este neobișnuit să se monitorizeze efectele dozelor profilactice asupra nivelurilor anti-xa, cu excepția cazului în care există un motiv imperios pentru a face acest lucru. Comitetul HAT al Asociației de Farmacie Clinică din Marea Britanie, 2015
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 50 LMWH: anticoagulare terapeutică Garcia și colab. Ghiduri ACCP anticoagulante parenterale, Chest, 2012
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 51 DOAK - Studii Vd PK Date clinice Recomandare FI rivaroxaban 50 l> 120 kg: fără influență asupra PK Dagibatran 50 70 l> 120 kg: nivel minim -20% apixaban 21 l> 120 kg: expunere -30% edoxaban 107 l Rezultatul este determinat în funcție de greutate (40 kg/m 2 sau TBW> 120 kg: DOAC-urile nu trebuie utilizate (sugerează) Date clinice limitate Datele PK sugerează o expunere mai mică IMC> 40 kg/m 2 sau TBW> 120 kg: determinarea maximului și minimului Reflectând (sugerează) În intervalul țintă: continuați doza Sub intervalul țintă: modificați antagonistul vitaminei K rezonabil (rezonabil) * Martin și colab. J Thromb Haemost, 2016
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 53 Și cu copii.
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? Nr. 54 copii Nu există definiții standardizate pentru supraponderalitate și obezitate OMS: IMC bazat pe vârstă și greutate Supraponderalitate: 1 SD (aproximativ 85%) Obezitate IMC: 2 SD (aproximativ 97%) Prevalența IMC a supraponderabilității la nivel mondial (2013): 42 milioane de copii 50 kg/m2: 60 mg la fiecare 12 ore Notă: Ghidurile de chirurgie bariatrică 2013 AACE/TOS/ASMBS recomandă, împreună cu ambulația precoce, atât dispozitive de compresie secvențială, cât și LMWH subcutanat sau heparină nefracționată administrate în termen de 24 de ore după intervenție chirurgicală, având în vedere profilaxia extinsă pentru cei care prezintă un risc ridicat de TEV (de exemplu, istoricul TVP) (AACE/TOS/ASMBS [Mechanick, 2013]).
Claudia Langebrake O mărime potrivită tuturor? 64 LMWH: anticoagulare terapeutică Enoxaparin ClinCalc: Tratamentul TEV: evitați administrarea o dată pe zi dacă IMC> 27 kg/m2 (de exemplu, nu utilizați 1,5 mg/kg zilnic) Monitorizarea nivelului anti-Xa probabil nu este necesară, cu excepția cazului în greutate> 190 kg UpToDate: Obezitate: Utilizați greutatea corporală reală pentru a calcula doza; nu se recomandă limitarea dozei; utilizarea unui dozaj de două ori pe zi preferat (Nutescu, 2009) Fondaparinux Dalteparin ClinCalc Într-un studiu efectuat pe pacienți cu IMC> 40 kg/m2, 53% dintre pacienții cu niveluri anti-xa au fost în sau peste intervalul țintă de doză ClinCalc utilizând greutatea corporală totală Tratamentul VTE: dozare o dată pe zi (200 unități/kg pe zi) probabil în regulă (spre deosebire de enoxaparină) Monitorizarea nivelului anti-Xa probabil nu este necesară, cu excepția cazului în greutate> 190 kg UpToDate Obezitate: Utilizați greutatea corporală reală pentru a calcula doza; nu este recomandată limitarea dozei (Nutescu 2009). Cu toate acestea, producătorul recomandă o doză maximă de 18.000 de unități pe zi pentru tratamentul TEV la pacienții cu cancer.