Opțiuni de terapie pentru gută

Opțiuni de tratament pentru gută

Engel, Bettina; Doar, Johannes; Bleckwenn, Markus; Weckbecker, Klaus

Fundal: Aproximativ 1-2% din populația adultă din Germania suferă de gută. Guta este una dintre puținele boli reumatice care pot fi vindecate. Este cauzată de depunerea cristalelor de acid uric în articulații ca urmare a hiperuricemiei. De obicei, există umflături dureroase și înroșirea articulațiilor afectate. Mai multe linii directoare și recomandări de terapie au fost publicate în trecut. Cu toate acestea, există indicații că pacienții cu gută nu sunt întotdeauna îngrijiți în conformitate cu aceste linii directoare.

Metodologie: A fost efectuată o căutare literară selectivă pentru anii 2000–2016 în baza de date Cochrane și în PubMed.

Rezultate: Hiperuricemia asimptomatică nu este o indicație pentru terapia de scădere a urinei la rinichii sănătoși. În artrita urică acută, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), corticoizii și colchicina sunt medicamentele la alegere. În cazul atacurilor recurente de gută sau de boală severă, este indicată terapia de scădere a acidului uric cu inhibitori de xantină oxidază (XOH) sau uricosurici.
Scopul aici este o valoare urină serică de Concluzie: Prevalența gutei este în creștere la nivel mondial. Îngrijirea pacienților cu gută ar putea fi îmbunătățită în continuare prin epuizarea consecventă a terapiilor cunoscute. În viitor, ar trebui efectuate studii controlate pentru a determina momentul optim pentru începerea terapiei, precum și nivelul dorit de acid uric, având în vedere o analiză risc-beneficiu.

Am efectuat o căutare literară selectivă pentru anii 2000–2016 în baza de date Cochrane și PubMed. Următorul algoritm de căutare a fost utilizat în PubMed: „gută” SAU „hiperuricemie”; „Filtre activate”: „metaanaliză”, „recenzii sistematice”, „studiu controlat randomizat”, „ghid”, „studiu clinic”, „abstract”, „data publicării din 01.01.2002”, „oameni”, „Engleză”, „germană”. Căutarea inițială a dat 628 de rezultate. După analiza titlului și a rezumatului, au rămas 159 de surse, pe baza cărora s-a realizat o sinteză calitativă. Unele publicații elementare mai vechi au fost adăugate individual la această lucrare. O descriere detaliată a procedurii conform protocolului PRISMA este disponibilă de la autori (PRISMA, „elemente de raportare preferate pentru recenzii sistematice și meta-analize”).

În cercetarea noastră am găsit puțină literatură de înaltă calitate în ceea ce privește nivelul dovezilor și proiectarea studiului. Autorii au dat nivelul respectiv de recomandare între paranteze, în conformitate cu cele mai recente linii directoare (5, 6).

Guta este împărțită în 4 etape (e4):

depozitele de țesut asimptomatic
Guta acută: este definită ca apariția rapidă a inflamației, de obicei numai a unei articulații, cu supraîncălzire și umflături dureroase. Cristalele de acid uric declanșează reacția inflamatorie la nivelul articulațiilor sau țesuturilor din apropierea articulațiilor.
Perioade intercritice: Acestea sunt faze clinice inactive ale bolii între două atacuri. Pacienții cu gută au, de asemenea, hiperuricemie, care poate duce la un depozit crescut de cristale de urat în țesut. Perioadele intercritice devin mai scurte cu cât boala progresează.
Guta cronică: se caracterizează prin inflamația permanentă a articulațiilor, ceea ce duce la durere la nivelul articulațiilor în repaus și/sau în mișcare.

Potrivit Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR), prevalența gutei simptomatice este de 1-2% din populația adultă din vest (7). La cei peste 65 de ani, prevalența gutei simptomatice crește la 7% (1). În publicațiile anterioare, datele de prevalență nu diferențiază între diferitele etape ale gutei.

Supraproducția de acid uric (10%) și scăderea excreției de acid uric prin rinichi (90%) sunt responsabile de gută (e5). Tulburările metabolice genetice ale metabolismului purinic, cum ar fi sindromul Lesch-Nyhan, sunt cauze mai puțin frecvente de gută (e6).

Acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor la om. La 37 ° C, produsul de solubilitate al acidului uric este de 6,8 mg/dL (8). Hiperuricemia poate favoriza precipitarea cristalelor de urat în țesut, astfel încât guta să se dezvolte. Incidența gutei crește odată cu creșterea nivelului de acid uric (9) (Tabelul 1). Cristalele de acid uric precipită mai repede la temperaturi mai scăzute. Din acest motiv, degetele de la picioare, degetele, mâinile, picioarele, coatele și urechile sunt locuri de predilecție pentru atacurile de gută și pentru depunerile de cristale de acid uric în țesuturile moi (tophi gutoase). Cristalele de acid uric pot fi depuse și în tractul urinar (urolitiază).

Cristalele precipitate de acid uric duc la faptul că inflammasomul este activat în monocite și consecutiv sunt eliberați diferiți mediatori inflamatori, cum ar fi interkleukin-1 (10). Fără terapie, atacul acut de gută durează între 3 zile și 2 săptămâni. Primul atac de gută este monoartrita în până la 90% din cazuri - cel mai frecvent este inflamația articulației metatarsofalangiene (podagra) (11). Poliartrita este frecventă la pacienții vârstnici (4).

În practica medicilor generaliști, diagnosticul de atacuri de gută se face prin inspecție (tipar tipic de infestare) și anamneză (după excluderea „steagurilor roșii”: traumatism, stare după injecție intraarticulară, intervenție chirurgicală, febră, stare generală slabă) (e7). Colegiul American de Reumatologie (ACR) și societatea europeană (EULAR) specializată în reumatologie au dezvoltat un scor de diagnostic clinic în 2015 (12) (Tabelul 2). Detectarea cristalelor de acid uric în puncția articulației este descrisă în criteriile de diagnostic de mai sus ca un criteriu suficient pentru confirmarea diagnosticului de gută. Autorii sfătuiesc împotriva puncției diagnostice în cazul unui atac clinic neechivoc de gută din motive de evaluare a beneficiului/riscului (C).

O treime dintre pacienții cu un atac acut de gută au concentrații normale de acid uric (e8). Un nivel normal de acid uric seric în artrita acută nu exclude artrita gută. Dacă nivelul crește, probabilitatea de artrită gută crește, dar diagnosticul nu este confirmat (12) (C). Într-un atac acut de gută, acidul uric eșuează și provoacă simptomele ca cristalele de acid uric - nivelul măsurabil de acid uric din sânge poate fi redus. Se recomandă ca acidul uric să fie determinat la câteva săptămâni după un atac ca control de urmărire (13) (B).

Testele de laborator pentru clarificări suplimentare pot fi necesare în cazul unui curs atipic sau pentru clarificarea diferențială a diagnosticului. Următoarele boli sunt considerate diagnostice diferențiale de gută acută:

artrită septică
trauma
osteoartrita activată
Pseudogout
Artrita reumatoida.

Ca o verificare de urmărire a gutei cronice, trebuie efectuate verificări anuale de laborator, în special pentru valorile de retenție și concentrația de acid uric (14) (B).

Până în prezent, imagistica convențională nu a jucat un rol decisiv în diagnosticul primar al gutei, deoarece modificările vizibile radiologic ale gutei pe os apar doar în etapele ulterioare (e9). O detecție anterioară a tophi în țesutul moale ar putea fi utilizată în viitor pentru controlul terapiei. Examenul cu ultrasunete este o procedură neinvazivă adecvată. Sonografia relevă sinovita cu multivascularizare distinctă în modul Doppler cu așa-numitul contur dublu (e10, 15). CT cu energie duală (DECT) poate detecta mici depozite de cristale de acid uric, dar, din cauza expunerii la radiații și a costurilor și a sensibilității generale scăzute, ar trebui luat în considerare numai dacă constatările nu sunt clare pentru a exclude alte diagnostice diferențiale (15) (C).

Terapia gutei se bazează pe doi piloni: măsuri non-medicamentoase și terapie medicamentoasă. Gradul ambelor trebuie cântărit în funcție de situația individuală a pacientului. Stadiul (guta acută, faza intercritică sau guta cronică), factorii individuali (numărul de atacuri, semnele radiologice) și factorii de risc generali sunt decisivi.

Măsurile non-medicamentoase includ sfaturi pentru pacienți, recomandări dietetice și poziționarea articulației.

Consilierea pacientului (C): o abordare a terapiei gutei este consilierea pacientului. Împreună cu stilul de viață actual (creșterea lipsei de efort, supraponderalitate), hiperuricemia apare mai frecvent. Într-un studiu de cohortă din Anglia s-a arătat că informațiile detaliate conduc la gestionarea cu succes a pacienților (e11).

Recomandări dietetice: Dieta afectează nivelul acidului uric. Schimbările de dietă și stilul de viață pot reduce nivelurile de acid uric cu până la 18% (16). Mai multe studii au arătat că mai puțin de 50% dintre pacienții cu gută chestionați sunt informați despre legătura dintre anumite alimente și gută (e12).

Mulți autori recomandă o dietă precum cea pentru prevenirea cardiovasculară (www.degam.de/patienteninformationen.html). Un studiu amplu de cohortă arată că pierderea în greutate cu o situație metabolică îmbunătățită consecutiv poate reduce, de asemenea, incidența atacurilor de gută (e13) (B). Recomandările dietetice (caseta) se bazează pe considerații fiziopatologice și sunt în conformitate cu alte recomandări dietetice care promovează sănătatea. Dacă recomandările modifică pozitiv cursul de gută la pacienți nu a fost încă investigat în studii controlate randomizate (17).

Poziționarea articulației: într-o revizuire sistematică s-a arătat că poziționarea corectă a articulației poate contribui în continuare la tratamentul unui atac de gută acut. Articulația afectată trebuie ridicată și răcită (18) (C).

Terapia medicamentoasă a gutei acute

Scopul terapiei medicamentoase pentru gută acută este cea mai rapidă libertate posibilă de durere și reducerea inflamației articulare. Fără terapie medicamentoasă, atacul de gută durează între 3 zile și 2 săptămâni. În general, terapia antiinflamatorie trebuie inițiată imediat, de preferință în primele 12-24 de ore de la debutul atacului acut de gută (B). Medicamentele la alegere sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), glucocorticoizii și colchicina (5) (A). Simptomele sunt de obicei ameliorate după 24 de ore sub terapie (19). Care dintre cele 3 grupe de substanțe este utilizată depinde de comorbiditățile pacientului și de experiența medicului. O prezentare generală a opțiunilor de terapie este rezumată în Tabelul 3.

De asemenea, se recomandă ca medicamentele care induc hiperuricemie, în special diuretice și acid acetilsalicilic cu doze mici, să nu fie reluate la pacienții cu gută acută sau ca doza lor să crească (5, 16) (B).

Pacienții cu gută suferă ocazional de comorbidități care nu permit terapia cu AINS, colchicină sau cortizon. Studii recente au arătat că interleukina-1 este un important mediator al inflamației în gută acută. Potrivit unui Cochrane Review, antagoniștii interleukinei-1 pot fi considerați ca o alternativă în caz de contraindicații sau intoleranță la toți cei 3 agenți terapeutici standard (24) (B).

Medicamentele care scad acidul din urină sunt contraindicate pentru tratamentul atacurilor acute de gută, care sunt utilizate pentru tratamentul gutei cronice, deoarece pot duce inițial la atacuri acute de gută (25) (C). O terapie de scădere a urinei care există de multă vreme trebuie transmisă în cazul unui atac acut de gută.

Terapia hiperuricemiei asimptomatice

Conform stadiului actual al studiilor, tratamentul hiperuricemiei asimptomatice nu poate fi recomandat la pacienții cu rinichi sănătoși (26) (C). Două metaanalize indică o creștere a riscului cardiovascular, în special la pacienții cu hiperuricemie (e15, 21). Nu sunt disponibile studii clar semnificative în acest sens. În studiile in vitro, acidului uric i s-a atribuit o proprietate antioxidantă și, astfel, protectoare (e16). Ar trebui să urmeze studii suplimentare în acest sens.

Terapia gutei cronice

Scopul ar trebui să fie prevenirea gutei de a progresa și a unor noi atacuri de gută, descompunerea oricăror depozite de urat și inversarea formării tofului. Orientările internaționale recomandă stabilirea nivelului de acid uric cu mult sub limita de solubilitate de 6,8 mg/dL pentru a preveni depunerile (14, 16, e11). În prezent nu există studii disponibile care să fi investigat valoarea țintă optimă a acidului uric. Societatea germană de medicină generală recomandă ca nivelul acidului uric să fie prezentat în tabelul 4. Cu febuxostat, de asemenea un XOH, un procent mai mare de pacienți a atins valoarea țintă a acidului uric de 6 mg/dL decât cu alopurinol (48% față de 22% [32]). Prin urmare, febuxostat este disponibil ca opțiune pentru hiperuricemia rezistentă la tratament. Dacă această escaladare nu este suficientă, este posibilă combinarea unui XOH cu Lesinurad, un inhibitor selectiv al transportatorului de întoarcere URAT-1 (SURI). În general, trebuie efectuate teste periodice de laborator pentru a verifica succesul terapiei și pentru a ajusta terapia dacă este necesar (C). În plus, uricaza ar trebui menționată aici ca opțiune de terapie pentru pacienții refractari la terapie. Cu toate acestea, acest preparat a fost retras de pe piață la mijlocul anului 2016.

În ciuda prevalenței ridicate a gutei, există doar câteva studii semnificative controlate randomizate care permit o medicină clară, bazată pe dovezi. Recomandările se bazează adesea pe considerații fiziopatologice. Aici este o mulțime de recuperări.

Unele întrebări nu au fost încă investigate în mod semnificativ, de exemplu influența acidului uric asupra corpului uman. În practică, este de interes dacă hiperuricemia asimptomatică este un factor de risc cardiovascular independent sau dacă un nivel de acid uric sever scăzut pe termen lung are un impact negativ asupra sistemului nervos central. Influența acidului uric asupra funcției renale ar trebui, de asemenea, să fie investigată în continuare. În rezumat, se poate spune că ar trebui să urmeze studii controlate privind nivelul optim de acid uric în vederea unei analize risc/beneficiu a acidului uric seric.

Alte studii semnificative pentru a investiga momentul optim pentru începerea terapiei pentru gută cronică ar fi, de asemenea, de interes practic. Puteți începe terapia de scădere a urinei într-un atac acut de gută? Până în prezent, doar un singur studiu controlat monocentric cu un total de 57 de pacienți s-a ocupat de această întrebare (e22). Această lucrare nu ar putea avea o influență negativă din cauza începutului timpuriu (conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luată: 21 iulie 2016, versiunea revizuită acceptată: 29 decembrie 2016

Adresa autorului
Dr. med. Bettina Engel
Institutul de Medicină de Familie
Spitalul Universitar Bonn/Facultatea de Medicină
53127 Bonn
[email protected]

Cum să citez
Engel B, Just J, Bleckwenn M, Weckbecker K: Opțiuni de tratament pentru gută.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0215