ORL - Curs 5
Prelegere ORL semestrul de vară anul universitar 2004 Prof. Dr. med. H. Gudziol Luni, 17 mai 2004 Tema: Boli ale laringelui (I) Asistent prelegere: Dr. med. B. Wajnert
a laringelui și a împrejurimilor sale Boli ale laringelui și a împrejurimilor sale Structura 1. Anatomie/fiziologie clinică 2. Tehnici de examinare 3. Boli (cu excepția tumorilor) 4. Tumori
Anatomie/fiziologie spațiu transglotic laringe supraglotă plica aryepiglottica sinus piriformis comisură anterioară spațiu transglotic ligament cartilaj tiroidian vocal subglotă glandă cartilaj cricoidă. thyroidea traheea
laringoscopie indirectă cu oglindă KK Tehnici de examinare laringoscopie indirectă cu oglindă KK
Privire în laringe Ligament glossoepiglotic Epiglotă vallecula Pliuri de buzunar Pliul vocal Sinus MORGAGNI Plica aryepiglottica Sinus piriform Tubercul cuneiform Traheea Incizie interaritenoidă Vedere în laringe
Perspective asupra laringelui anatomie/fiziologie Perspective asupra laringelui Poziție respiratorie Poziție de fonare
laringoscopie indirectă cu oglindă KK Tehnici de examinare laringoscopie indirectă cu oglindă KK a) poziție normală de vizualizare b) poziție conform Killian c) poziție conform Türck
„M.posticus” singurul deschizător! Anatomie/Fiziologie Direcția de tracțiune a mușchilor KK interni M. cricothyreoideus M.anticus M. laringiu superior N. recurente M. thyreoarytaenoideus, pars medialis, M. vocalis M. thyreoarytaenoideus, pars lateralis M. cicoarytaenoideus lateralis M. interarytaenoideus M. transversus M. cricoarytaeoideus echilibrul posterior al forțelor: deschizător către apropiat = 1: 3 "M.posticus" singurul deschizător!
Vena jugulară internă Anatomie/Fiziologie Drenaj limfatic Vena jugulară internă
Tehnici de examinare laringoscopie indirectă cu un laringoscop de mărire
tehnici de examinare a laringoscopiei directe (Kleinsasserspatel) laringoscopie directă (Kleinsasserspatel)
Funcțiile laringelui: separarea traheei și esofagului formation formarea vocii de înghițire Simptome ale bolilor laringiene: răgușeală tuse dificultăți de respirație (stridor inspirator) durere de aspirație tulburare de înghițire/senzație de glob oboseală vocală
Boli ale laringelui tulburări congenitale: Laringomalacie; Atresia și membranele; Laringocele; Hemangioame disfuncție traume tumori inflamatorii
Boli congenitale laringomalacie laringocele Simptome: Simptome: - respirație inspiratoare stridoră ("respirație staccato") - cianoză - agravare la consum - dispnee - disfonie - senzație de corp străin Terapie: observarea atentă a meselor fracționate, dacă este necesar în faza acută: intubație Terapie: terapie cu laringocel mic sau din exterior
Laringocelele (schema) laringocelele exterioare laringocelele interioare
Boli ale laringelui laryngomalacia; Atresia și membranele; Laringocele; Hemangiom Inflamație Tulburări congenitale: tulburări funcționale: tumori traumatice par pareză recurentă unilaterală sau bilaterală disorders tulburări senzoriale
Situri de deteriorare în pareza recurentă I. Nucleus ambiguus II. Zona rădăcinii nervului vag III. Foramen jugular + nerv glosofaringian + nerv accesoriu + nerv hipoglossal IV. Poziție intermediară + pierderea sensibilității V. + VI. N. laringiu sup. obținut, adică Sensibilitatea și mușchii anticus funcționează
Poziția corzilor vocale în cazul parezei recurente 1- poziție mediană sau de fonație 2- poziție paramediană 3- poziție intermediară 4- poziție laterală sau respiratorie
Tulburări funcționale Cauze frecvente ale paraliziei recurente: inervează toți mușchii KK interni. Nervul laringian inferior (nervul recurent). Cauzele frecvente ale paraliziei recurente: 1. Strumectomia 2. Gușa malignă 3. Carcinomul pulmonar 4. Carcinomul esofagian 5. Bolile mediastinale 6. Trauma 7. Anestezia intubării
Pareză recurentă unilaterală bilaterală Poziția respirației voce ± - respirație + + poziția intermediară poziția paramedian stânga stânga Poziția foniației voce + + respirația ± -
Boli ale laringelui laryngomalacia; Atresia și membranele; Laringocele; Inflamarea hemangiomului tulburări congenitale: tulburări funcționale: traume: pareză unilaterală sau bilaterală recurentă tulburări senzoriale tumori leziuni de intubație; Corp strain; Violența externă
Arc metalic inter- și subglotic Corp străin Metal arc inter- și subglotic
Trauma laringelui Se modifică laringele
Boli ale laringelui tulburări congenitale: Laringomalacie; Atresia și membranele; Laringocele; Tulburări funcționale ale hemangiomului: paralizie recurentă unilaterală sau dublă față tulburări senzoriale Traumă: afectare a intubației; Corp strain; Violență externă Inflamație: laringită acută cronică specifică laringită subglotică (pseudocroup) epiglotită tumori ale laringitei gastrice
Boala virală a laringitei subglotice (pseudocroup), în special Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 3 ani afectați Simptome: Terapie: - Corticosteroizi. - stridor inspirator - tuse latrătoare - dificultăți de respirație - cianoză; paloare periorală - copilul calm și părinții - umezesc respirația; Aprovizionare cu aer proaspăt - în cazuri severe: internare în spital - în caz de sufocare iminentă: intubație sau traheotomie cricotirotomie
Terapie acută cu epiglotită: Simptome: infecție cu Haemophilus influenzae la copii (2-8 ani), ocazional și la adulți Simptome: - stridor inspirator - dificultăți severe de înghițire - vorbire aglomerată - voce dură - salivație - febră Terapie: - antibiotice cu spectru larg - spitalizare - Cravată de gheață - corticosteroizi - respirație sigură: cricotirotomie, intubație? sau traheotomie
Anamneză: - Carcinom cu celule scuamoase ale laringelui Demonstrație pacient 17 mai 2004 Pacient: G.W., 67 de ani (neprezentat) Anamneză: - Carcinom cu celule scuamoase ale laringelui pT2 N0 MX G3 R0 (ED 2000) - Z.n. Traheotomie cu rezecție a lobului central tiroidian, aplicare PEG - disecție anterioară a gâtului - rezecție parțială chirurgicală a laringelui cu laser - rezecție parțială frontolaterală extinsă ulterior
- Reconstrucția laringelui prin Kriko-epiglotopexie - Z.n. Regiunea radială a feței și gâtului (+ SCG, mediastin superior) 50 Gy până la 05/2000 - îndepărtarea PEG 10/00 - canula până în vara 2003 - traheobronșită recurentă - terapie AB - stent MONTGOMERY până în octombrie 2003 - decanulare din cauza traheobronșitei iar stenoza traheală nu este posibilă. - Fără aprovizionare cu ace din 10/2003
Constatări actuale: - reînnoirea ofertei de stent pentru ajutor de vorbire planificată pentru aprilie 2004 - fără succes - închiderea traheostomului nu este posibilă. - secreție putridă - fără dispnee, fără aspirație - îndoire axială a traheei cu formare de trepte în zona peretelui posterior traheal la nivelul traheostomului
Procedură: - procedura de închidere a traheostomului în două etape 1) traheoscopie, rezecția stenozei traheale, reanastomoză, plasarea pieselor în T 2) închiderea traheostomului la intervale de 4-6 săptămâni Diagnostic: stenoză traheală cu stare după. Carcinom laringian, traheostom pentru închiderea traheostomului
Demonstrarea pacientului 17/05/2004 Pacient: S.W., 69 de ani Istorie: - răgușeală din 02/04 - fără infecție, fără noxe, fără durere, fără esofagită de reflux - tuse uscată anterior recidivantă - cronică. Bronșită - bronhoscopie 2002 - bronșită (AB) - dispnee de efort din 2002 - fără simptome B, fără pierderea în greutate
Stare ORL: - Arrestarea corzii vocale stângi - Polipul corzii vocale drepte în treimea anterioară a pliului vocal Procedură: - Microlaryngoscopy, EMG, bronhoscopie - RMN cap - CT toracele normal
- RMN gât: edem caudal până la pliul ari-epiglotic, contrast asimetric efect mediu, țesut mic plus - ultrasunete tiroidiene - buză limită difuză Diagnostic: stoparea cordului vocal de origine necunoscută