Osteoartrita Ce este nou

Arnold, Ingo

Patogeneza osteoartritei este declanșată de factori mecanici și metabolici. Terapiile viitoare trebuie să ia în considerare modificările timpurii ale arhitecturii țesuturilor - și în afara osteoartritei.

Artroza (osteoartrita/OA) se caracterizează prin distrugerea degenerativă a cartilajului articular cu implicarea strânsă a regiunii subcondrale și afectarea structurilor adiacente precum mușchii, capsulele și ligamentele. Conform datelor studiului privind sănătatea adulților din Germania (DEGS1), osteoartrita a fost diagnosticată vreodată de către un medic la 20,3% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 18 și 79 de ani. Aceasta corespunde la 12,4 milioane de persoane afectate (1). La ambele sexe, o creștere semnificativă a prevalenței osteoartritei pe viață se corelează cu creșterea vârstei. Înainte de vârsta de 30 de ani, frecvența este compromisă mecanic cu (grafic) (9). Conform măsurătorilor RMN la jucătorii de baschet de elită în vârstă de 9 până la 22 de ani, se pare că joacă un rol apoziția osoasă indusă de stres și mai mult un impuls morfologic direct pe placa de creștere (extinderea crescută a epifizei) (10). După ce placa epifizară a fost închisă, prevalența unei joncțiuni coxale aplatizate cap-gât nu crește în continuare, în ciuda sportului continuat (11).

Spre deosebire de artrita reumatoidă, osteoartrita este în cea mai mare parte insidioasă și silențioasă. Și eterogenitatea acestei „boli răspândite” complică o strategie de diagnostic fiabilă. De exemplu, compoziția cartilajului diferă în funcție de articulație: condrocitele talusului au o rată de sinteză a proteoglicanului mai mare; cea a genunchiului poate fi inhibată de o concentrație de cinci ori mai mică a interleukinei-1 decât cea a articulației superioare a gleznei; iar cartilajul femural este mult mai sensibil la provocarea catabolică de către fragmente de fibronectină decât astragalul.

Din păcate, modificările radiologice rareori se corelează cu reclamațiile subiective: în studiul Framingham (n = 946) doar 15,6% dintre pacienții cu coxalgia au prezentat modificări degenerative; În schimb, 20,7% dintre pacienții cu semne specifice de osteoartrita nu au dureri. Cu o sensibilitate de 36,7% și o specificitate de 90,5%, acest lucru are ca rezultat o valoare predictivă de numai 6,0% pentru radiologie (12). Dar apoi există deja modificări relevante la nivel patologic molecular.

Investigațiile pe suprafețele microscopice intacte ale cartilajului indică o organizare și dispunere anormală a celulelor cartilajului ca expresie a deteriorării moleculare (13). Condrocitele umane prezintă o abatere de la organizarea spațială fiziologică chiar și cu degenerescență focală și un mediu încă intact. Apare apoi în șiruri duble înainte ca grupurile de condrocite specifice osteoartritei să se dezvolte. În faza incipientă a osteoartritei, amploarea daunelor structurale este considerată în continuare teoretic reversibilă. Acest lucru subliniază necesitatea dezvoltării în continuare a procedurilor de examinare pentru detectarea osteoartritei preclinice precoce.

Metodele de înaltă rezoluție, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică cantitativă (MRT), sunt disponibile în rutina de zi cu zi pentru reprezentarea cartilajului articular. În plus față de evaluarea directă a cartilajului, dovezile și amploarea unei extruzii de menisc și apariția edemului măduvei osoase (LMB) sunt importante pentru profilul de risc al modificărilor degenerative (14).

Un studiu RMN efectuat pe parcursul a 2 ani subliniază, de asemenea, importanța consistenței musculare. Conform acestui fapt, există o strânsă corelație între progresia pierderii cartilajului în articulația genunchiului și o creștere a proporției de grăsime din mușchiul vast medial: cu fiecare procent suplimentar de grăsime, volumul cartilajului este redus cu 0,07-0,22%. În plus, scorul BML a crescut (15).

De câțiva ani încoace, tehnica dGEMRIC (gradient-ecou bazat pe T1 întârziat cu gadoliniul cu IRM cartilaj îmbunătățit) a fost utilizată pentru a face afirmații despre conținutul de glicozaminoglican al cartilajului. Cartarea T2 multi-ecou și spin-ecou este utilizată pentru a evalua conținutul de apă și microstructura de colagen din cartilaj (valori mari ale T2 = deteriorarea cartilajului structural). Studiile RMN anterioare asupra articulațiilor genunchiului au arătat o legătură între cartarea dGEMRIC sau T2 și modificările precoce ale cartilajului în osteoartrita (16). Cu toate acestea, studiile histologice arată că RMN-ul cantitativ poate evalua modificările în grosimea și volumul cartilajului, precum și în conținutul de apă și proteoglican, dar este incert în ceea ce privește discriminarea exactă între biopsiile modificate mai puțin versus mai puternic osteoartrita (17). O combinație de imagistică prin fuziune SPECT-CT și RMN oferă informații mai specifice despre modificările condrale și subcondrale.

Evaluarea macroscopică exclusivă a consistenței cartilajului în contextul unei artroscopii arată o variabilitate ridicată în funcție de examinator și nu este foarte potrivită pentru modificări foarte timpurii (etapa I/II conform ICRS).

În ceea ce privește diagnosticul de laborator, până acum au fost detectați 26 de markeri biochimici pentru osteoartrita, dintre care majoritatea sunt legați de metabolismul colagenului de tip 1 și/sau tip 2 (în special degradarea secvențială a colagenului de tip 2). CTX-II, HELIX-11, C2C, Coll2-1, Coll2-1 NO (2), TIINE sunt cunoscuți ca detectori de degradare a colagenului de tip 2. Specificitatea și sensibilitatea acestor biomarkeri nu sunt în prezent suficiente pentru a diagnostica în mod fiabil osteoartrita (timpurie) (18).

„Cartilajul hialin nu se vindecă”, această afirmație făcută de anatomistul scoțian William Hunter în 1760 nu s-a schimbat până astăzi. Cu osteoartrita, capacitatea de a efectua este afectată la diferite niveluri. Deoarece articulația artritică are o frecare mai mare, are nevoie de mai multă forță pentru a o depăși. Atrofia musculară (intensitatea musculară redusă și tiparul de activare modificat în EMG) reduce, de asemenea, performanța. Durerea artrotică duce, de asemenea, la o reducere a forței prin mecanismul de acțiune al inhibării musculaturii artrogene (19).

Activitatea fizică prin antrenament de forță, rezistență și flexibilitate contribuie semnificativ la îmbunătățirea funcționalității - antrenamentul de forță având cel mai mare efect. Meta-analizele cu peste 8.000 de pacienți și 60 de studii randomizate nu lasă loc de îndoială în acest sens (20). Terapia de exerciții continue ameliorează, de asemenea, simptomele osteoartritei la pacienții cu vârsta peste 70 de ani (21). La nivel molecular, antrenamentul fizic duce la o creștere a conținutului de proteoglicani în cadrul fibrelor de colagen al cartilajului și astfel îmbunătățește calitatea absorbției.

Importanța condiționării fizice pentru pacienții cu osteoartrită în vârstă este evidențiată de studiul EPOSA cu 2.942 de participanți cu vârsta cuprinsă între 65 și 85 de ani: arată corelația dintre implicarea articulațiilor artritice (în special la nivelul extremităților inferioare) și statutul de fragilitate ( fragilitate) în ceea ce privește incidența căderilor, deficitul de propriocepție și performanța fizică (22).

Influența suplimentelor alimentare precum hidrolizatele de colagen rămâne controversată; Mai mult, eterogenitatea lor dependentă de lot face dificilă comparația. Pe de altă parte, proteinele dependente de vitamina K, cum ar fi proteina Matrix-Gla-inhibitoare a mineralizării (MGP), apar în oase și cartilaj. Nivelurile scăzute de vitamina K par a fi mai asociate cu o incidență mai mare a osteoartritei decât un deficit de 25-hidroxi-Vit-D (23). În metaanalize, nu s-a putut confirma nicio legătură clară între nivelurile serice scăzute de Vit-D și o incidență crescută a osteoartritei articulațiilor genunchiului sau șoldului. Cu toate acestea, riscul de progresie pare a fi crescut în ceea ce privește îngustarea prevalentă a spațiului articular în articulația genunchiului (24).

Discuția cu privire la măsura în care aportul zilnic de sulfat de glucozamină (1.500 mg/die) și/sau sulfat de condroitină (800 mg/die) induce efecte de modificare a structurii rămâne controversată dacă numai parametrii radiologici (lățimea decalajului articular) sunt utilizați pentru evaluare. Practic, glucozaminele trebuie utilizate numai într-o formă specifică sulfatată și cristalină și nu ca hidrolizat. Acum sunt disponibile și cel puțin analize QMRI, conform cărora terapia combinată a încetinit pierderea cartilajului în platoul median central al articulației genunchiului după 24 de luni (p = 0,007) (25).

Interacțiunea dintre cartilaj și regiunea subcondrală vecină este de mare interes pentru cercetare („discuție încrucișată”) și oferă puncte de plecare medicinale. Placa osoasă subcondrală formează o unitate osteocondrală cu osul spongios subarticular, dar ambele nu răspund sincron la modificările degenerative; primatul stratului limită cartilaj/subcondral rămâne inexplicabil pentru rolul uzurii (26). Modificările trombului precoce din această regiune sunt asociate cu remodelarea crescută și pierderea osoasă și fac medicamente pentru terapia osteoporozei (bifosfonați, ranelat de stronțiu, denusomab) interesante pentru tratamentul osteoartritei.

Activarea centrelor de osificare secundare (de exemplu datorită microfracturilor subcondrale) duce la resorbția osoasă de către osteoclaste, urmată de formarea osoasă de către osteoblaste. În timpul acestei secvențe de remodelare, rata fluctuației osoase a crescut de trei până la cinci ori (27). Microfisurile discriminează, de asemenea, schimbul osteocondral molecular și permit o creștere a vascularizației prin angiogeneză (28). Faza de mineralizare târzie este, de asemenea, perturbată, regiunile subcondrale și trabeculare își pierd puterea. În articulația naivă, cartilajul mineralizat este mai dens decât osul subcondral, dar semnificativ mai îngust decât stratul de cartilaj hialin (raport 10: 1) (29).

În faza ulterioară există o regresie la nivelul osificării encondrale, declanșată și de condrocite hipertrofice, care se diferențiază în osteoblaste. Rotația osoasă este redusă, hipertrofiile plăcii osoase subcondrale și scleroza subcondrală tipică osteoartritei se dezvoltă pe radiologie de proiecție. Paradoxul creșterii densității osoase subcondrale cu reducerea simultană a mineralizării osoase și a rigidității reduse este explicat de osteoblastele modificate fenotipic. Acestea secretă un homotrimer de tip 1 α1 în locul heterotrimerului normal α1/α2 cu o afinitate redusă pentru calciu.

Ranelatul de stronțiu ca ingredient activ osteoanabolic (sinteza crescută a colagenului și replicarea pre-osteoblastelor) s-a dovedit a fi un agent modificator al bolii în contextul osteoartritei gon (grad 2-3 Kellgren/Lawrence). În studiul de fază III SEKOIA, scăderea înălțimii spațiului articular (pierderea volumului cartilajului, CVL) în compartimentul medial (rezultatele RMN) a fost întreruptă semnificativ în decurs de 12-36 de luni. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu o doză zilnică de 2 g (30). Un studiu cu acid zolendronic, pe de altă parte, nu a avut nicio influență pozitivă asupra volumului cartilajului - deși scorul BML s-a îmbunătățit semnificativ după 12 luni (31).

O meta-analiză a rețelei americane a determinat care medicamente sunt cele mai eficiente pentru tratarea osteoartritei genunchiului (32). Conform acestui fapt, substanțele intraarticulare sunt superioare medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene orale (AINS). Administrarea intarticulară a acidului hialuronic are un efect mai durabil asupra gonartrozei decât cea a corticoizilor. Datorită descompunerii relativ rapide a acidului hialuronic în articulație, acest efect nu poate fi atribuit substanței numai. Evident, aportul lor stimulează producția de acid hialuronic endogen. Cu toate acestea, efectul acestei „suplimente de visco” nu trebuie supraestimat. Coeficientul de frecare al cartilajului sănătos nu diferă semnificativ de cel al articulațiilor deteriorate.

În cursul degenerării, conținutul de lubrifiant scade, de asemenea, mult mai mult decât cel al acidului hialuronic. Ca o compensație, fosfolipidele cresc (procesul de reparare). Sinergismul acestor trei materiale de construcție influențează în mod evident lubrifierea articulației cel mai mult (33). Lubricina previne, de asemenea, distrugerea timpurie a zonei superficiale în zona stratului limită subcondral, a cărei importanță este esențială pentru distribuirea presiunii asupra cartilajului și articulațiilor. Lubricina/proteoglicanul 4 se leagă de receptorii asemănători și astfel influențează o cale importantă de semnalizare inflamatorie și condrocatabolică, care este independentă de acidul hialuronic (34). Ingredientul activ este considerat un candidat promițător pentru terapia osteoartritei intraarticulare (35).

Alte abordări sunt:

Inhibarea interleukinei-1β (efect clinic puțin sau deloc),
Stimularea proteinei morfogene osoase 7 (studiu de faza 1),
Blocarea receptorilor de bradkinină B2,
Factor de creștere FGF-18 (Sprifermin),
Inhibitori ai tirozin kinazei,
Antioxidanți (tofacitinib),
aplicarea intraarticulară și intraosoasă a plasmei bogate în trombocite (PRP) (36, 37),
Terapii moleculare bazate pe purtători,
Anticorp monoclonal Syndecan-4 (38),
Transferul genei IGF-1 (39),
Factorul de transcriere Sox-9,
Terapie cu celule stem (40).

Fiecare a doua femeie și fiecare al treilea bărbat intre 70 si 79 de ani sufera de osteoartrita. Datorită numărului tot mai mare de boli, ortopedii rezidenți și chirurgii traumatici au un mandat imens de aprovizionare care va continua să crească în viitor.

Metode de tratament conservatoare poate ameliora cu succes durerea cu un risc redus, poate îmbunătăți mobilitatea și calitatea vieții și poate încetini progresia bolilor. Prin urmare, acestor proceduri ar trebui să li se acorde o prioritate mai mare.

Pentru o lungă perioadă de timp, a fost luată în considerare uzura mecanică
Cauza presupusă. Cu toate acestea, studiile actuale indică faptul că defecțiunile moleculare ale condrocitelor sunt responsabile pentru defalcarea substanței cartilajului la nivelul articulațiilor.

Nu este clar dacă condrocitele sunt o populație omogenă sau subtipuri diferențiate. Se știe că factorii de transcripție - prin influențarea activității genelor - reglează dezvoltarea acestor celule până la stadiile degenerative.

Pentru succesul terapiei Schimbul constant cu pacientul despre nevoile și situația sa de viață este crucial, deoarece nici rezultatele de laborator, nici razele X nu oferă o indicație clară a unei forme speciale de tratament.

Rază X asigurată Osteoartrita simptomatică la grupa de vârstă a pacienților cu vârsta peste 55 de ani reprezintă 4% din articulațiile șoldului și 7% din articulațiile genunchiului. Incidența este crescută la femei, vârstnice și supraponderale.

Artroscopie: Evaluarea exclusiv macroscopică a consistenței cartilajului arată un grad ridicat de variabilitate în funcție de examinator și nu este foarte potrivită pentru schimbări foarte timpurii.

Statistica spitalului: În 2010, 420.000 de pacienți cu diagnosticul principal de osteoartrită au fost spitalizați; asta era cu 25% mai mult decât 10 ani mai devreme.

Pensionare anticipata: În Germania, 30% din pensionarea anticipată anual poate fi atribuită indirect unei boli de osteoartrita.

Cercetarea osteoartritei este concentrată privind dezvoltarea de materiale îmbunătățite pentru endoproteze pentru a prelungi durata de viață a articulațiilor artificiale, precum și dezvoltarea înlocuirii cartilajului prin "ingineria țesuturilor".

Conceptele de cercetare bazate pe biologia celulară și care vizează înțelegerea mecanismelor moleculare care cauzează osteoartrita sunt urmărite doar de câteva grupuri de lucru.

Dr. med. Ingo Arnold
Șef secție ortopedie și reumatologie operativă în Crucea Roșie
Spitalul Bremen