Otita medie - critici farmaceutice - Informații online
Otita medie
Prezentare generală
Pe lângă infecțiile frecvente ale căilor respiratorii superioare, otita medie este cea mai frecventă boală a copilăriei. Până la 30% din consultațiile dintr-o practică pediatrică sunt pentru boli ale urechii, nasului și organelor gâtului.
Complicațiile infecțioase temute - meningita, creierul, abcesele extradurale sau subdurale - precum și tromboflebita sinusală sunt rare. (1) Mastoidita, perforația cu otoree și paralizia facială pot apărea. Posibile consecințe pe termen lung sunt otita medie adezivă, timpanoscleroza și discontinuitatea osiculelor. Pierderea auzului cauzată de exsudatul cronic și dezvoltarea discursului este mai frecventă.
Patogenie
Otita medie acută poate rezulta din refluxul secrețiilor nazofaringiene contaminate sau din proliferarea bacteriilor în secreția urechii medii atunci când drenajul este obstrucționat. Hematogeneza este rară. Prin urmare, tuba Eustachian joacă un rol important în patogeneza otitei medii. Îndeplinește trei funcții esențiale: - Ventilația urechii medii - Protecția împotriva autofoniei și secrețiilor nazofaringiene - Drenajul secrețiilor urechii medii către nazofaringe. Dintre aceste funcții, ventilația pare a fi deosebit de importantă. Dacă este întreruptă, apare o reacție inflamatorie complexă cu metaplazie secretorie a epiteliului, afectarea sistemului de transport mucociliar și formarea exsudatului. Aerisirea este întreruptă atunci când tubul este închis. Din punct de vedere clinic, închiderea extraluminală datorată hiperplaziei adenoide și închiderea intraluminală datorită edemului edematos al membranei mucoase sunt de o importanță deosebită. Umflarea edematoasă a membranelor mucoase poate apărea în infecțiile tractului respirator superior, care se găsesc de obicei înainte de otita medie. (1)
Epidemiologie
Otita medie este rară la vârsta adultă. Cea mai mare prevalență se găsește în primii doi ani de viață. După aceea, incidența acestei boli scade încet. Până la vârsta de 3 ani, aproximativ două treimi din toți copiii au avut otită medie. (2)
Infecțiile tractului respirator superior și otita medie sunt cele mai frecvente iarna și începutul primăverii. O serie de factori de risc - poluarea aerului (părinții fumează), alergiile, aparținând clasei sociale inferioare sau comunităților mai mari (familii numeroase, grădiniță timpurie) - promovează dezvoltarea otitei medii. Otita medie are, de asemenea, un istoric familial și este mai probabil să apară la băieți. Sugarii alăptați sunt mai puțin predispuși la otita medie cronică; pe de altă parte, este dezavantajos dacă copiii beau în timp ce stau culcați.
etiologie
Cu otita medie diagnosticată clinic, agenții patogeni bacterieni se găsesc în exudatul urechii medii în aproximativ 69% din cazuri. Culturile dau pneumococi (Streptococcus pneumoniae) în 33% din cazuri, urmate de Haemophilus influenzae în 21% din cazuri. Streptococii din grupa A sunt al treilea cel mai frecvent la 8%. În unele țări, Branhamella catarrhalis apare cu frecvență crescândă (până la 10% din cazuri). (3) Alte bacterii, cum ar fi stafilococi, enterobacterii gram-negative și infecții mixte sunt rare. În primele trei luni de viață, bacteriile gram-negative pot fi găsite în 10% din cazurile de otită. Ele apar și la copiii imunodeficienți și cu complicații purulente ale otitei cronice. Detectarea virușilor sau a micoplasmelor este extrem de rară. (2)
diagnostic
Anamnestic, se poate întreba despre febră, letargie, iritabilitate și simptome gastro-intestinale, cum ar fi anorexie, vărsături, diaree. Indicațiile clare sunt durerea urechii, apucarea repetată a urechii și otoreea.
Cu otoscopia obișnuită se pot înregistra modificări de formă, culoare, transparență și reflexie a luminii timpanului. Diagnosticul este confirmat de dovezile unui exudat al urechii medii. Acest lucru se poate face folosind otoscopia pneumatică, măsurarea impedanței și reflectometria acustică. În otoscopia pneumatică, mobilitatea limitată a timpanului este luată ca o indicație a exsudatului urechii medii. (4) Din păcate, această metodă este dificilă la sugari și copii mici. Măsurarea impedanței examinează conformitatea timpanului cu modificările presiunii aerului din canalul auditiv extern. Reflectometria acustică gestionează fără diferențe de presiune neplăcute și fără etanșarea canalului urechii. Deoarece este relativ puțin invaziv și ușor de utilizat, este deosebit de potrivit pentru practica pediatrică.
Indicația paracentezei diagnostice există la un copil grav bolnav, dacă apar complicații grave, dacă terapia cu antibiotice a eșuat și dacă sistemul imunitar este slab.
Terapia otitei medii acute
Paracenteza este utilizată pentru ameliorarea durerii acute, în special la adolescenți și adulți. Paracetamolul, care este, de asemenea, disponibil în diferite forme prietenoase copiilor, este potrivit pentru calmarea durerii. Din cauza riscului de sindrom Reye, acidul acetilsalicilic nu este recomandat la copiii mici.
Picăturile pentru urechi nu sunt, în general, indicate, deoarece îngreunează o evaluare otoscopică corectă a timpanului. (4) Ingredientele lor difuzează cu greu în urechea medie dacă timpanul este intact. Chiar și cu perforație este îndoielnic dacă antibioticele aplicate local pot ajunge la inflamația profundă a membranelor mucoase. Deși o îmbunătățire pe termen scurt a funcției tubului poate fi realizată cu medicamente decongestionante sistemice (a-simpatomimetice pentru vasoconstricție) și antihistaminice, aceste medicamente nu modifică cursul otitei medii, soluție salină fiziologică). (4)
Este controversat dacă otita medie acută trebuie tratată în mod normal cu antibiotice. Un studiu deschis a încercat să trateze copiii cu vârste cuprinse între 2 și 12 ani fără antibiotice (numai cu analgezice și picături nazale). Din 468 de pacienți, doar 13 (2,7%) au trebuit tratați mai intens din cauza progresului nesatisfăcător (mai mult de 3 până la 4 zile de durere sau temperatură crescută) și 7 (1,5%) din cauza otoreei persistente Cu toate acestea, studiul este limitat. În general, puținele studii dublu-orb efectuate până în prezent nu prezintă niciun avantaj major al terapiei cu antibiotice. Prin urmare, necesitatea tratamentului cu antibiotice trebuie clarificată în studii dublu-orb reprezentative.
Având în vedere rata mare de vindecare spontană, se poate justifica tratarea adulților și a copiilor cu vârsta peste 2 ani numai simptomatic. Dacă nu există nicio îmbunătățire în primele trei zile, este indicat tratamentul cu antibiotice. Copiii cu vârsta sub 2 ani trebuie tratați cu antibiotice de la început.
Alegerea antibioticului
Atunci când alegeți un antibiotic, se caută un medicament eficient împotriva pneumococilor, Haemophilus influenzae și streptococilor. Datorită ratei mari de autovindecare a otitei medii, sunt necesare colectivități foarte mari de pacienți pentru a documenta diferențele clinice dintre diferitele antibiotice.
Dacă exsudatul urechii medii este examinat înainte și după tratamentul cu diferite antibiotice, aminopenicilinele prezintă cele mai bune rate de sterilizare.
Eficiența bună a aminopenicilinelor în otita medie se datorează din ce în ce mai mult rezistenței Haemophilus sp. Care formează beta-lactamază. afectarea. În Elveția, rezistența la ampicilină a fost găsită la 4% din tulpinile Haemophilus influenzae în 1984 și în 1985/86. (8) Studiile individuale raportează o creștere a otitei medii datorită Branhamella catarrhalis. Până la 75% din aceste bacterii formează beta-lactamază. (3) În general, se poate presupune că incidența germenilor care formează beta-lactamază în otita medie în Elveția este încă sub 5%. Prin urmare, nu este necesar să începeți tratamentul cu un antibiotic rezistent la beta-lactamază. Amoxicilina rămâne medicamentul ales pentru otita medie.
Pentru bacteriile producătoare de beta-lactamază sunt posibile amoxicilină/acid clavulanic, cefalosporine, cotrimoxazol sau eritromicină/sulfafurazol. Amoxicilina/acidul clavulanic (Augmentin®) funcționează bine, dar provoacă mai multe efecte secundare decât cefaclorul sau amoxicilina. (9)
Cefaclor (Ceclor®) este o cefalosporină orală cu activitate suficientă împotriva Haemophilus sp. (2) Se caracterizează printr-o tolerabilitate foarte bună, dar determină costuri ridicate de tratament. În mod ciudat, în ciuda activității bune in vitro, bacteriile sunt adesea încă detectabile în exsudatul urechii medii după 5-10 zile de tratament. (7)
Co-trimoxazolul (trimetoprim/sulfametoxazol, de ex. Bactrim®) este foarte ieftin și trebuie administrat doar de două ori pe zi. Un efect nesigur împotriva streptococilor și o rată relativ mare de efecte secundare sunt dezavantajele. (7)
Combinația eritromicină/sulfafurazol este disponibilă sub numele de marcă Pediazole®. În comparație cu cefaclor și amoxicilină/acid clavulanic, sunt de așteptat semnificativ mai multe reacții adverse.
Dozajul, distribuția dozelor și prețul unei doze zilnice pentru un copil cu greutatea de 10 kg pot fi găsite în Tabelul 1.
În general, se recomandă o durată de tratament de 10 zile. Unele studii au demonstrat succesul cu regimuri de terapie mai scurte. Cu toate acestea, aceste studii au probleme metodologice (număr mic de pacienți, criterii de diagnostic neclare, fără diagnostic microbiologic și restricție de vârstă). (10) Într-un studiu dublu-orb la 151 copii, a fost comparată eficacitatea unui tratament cu cefaclor de 5 zile și de 10 zile. Tratamentul de 10 zile a fost superior tratamentului mai scurt doar în cazul unui timpan perforat. (11) Cu toate acestea, timpul de tratament mai scurt poate favoriza reținerea bacteriilor în exudatul urechii medii, care ar putea fi parțial responsabilă de apariția complicațiilor severe.
Dacă vă decideți asupra tratamentului cu antibiotice, acesta trebuie efectuat timp de 10 zile, conform cunoștințelor actuale.
Paracenteza fără tratament cu antibiotice este inferioară terapiei cu antibiotice. (6) Prin urmare, majoritatea autorilor recomandă utilizarea paracentezei cu precauție. (1.4)
După ce faza acută s-a vindecat, o revărsare inflamatorie în urechea medie poate fi detectată mult timp. La două săptămâni de la debutul bolii, aproximativ 70% dintre copii au încă un revărsat. După trei luni, exsudatul poate fi văzut în 10%. Dacă un copil este alăptat, se poate aștepta ca efuziunea să dispară mai repede. Dacă copilului i se administrează sticla în pat, dacă părinții fumează sau dacă există o dispoziție atopică, se poate aștepta un timp mai lung de vindecare.
Otita medie recurentă
Recurențele otitei medii acute sunt deosebit de frecvente în copilăria timpurie. Dacă otita anterioară s-a vindecat și nu există infiltrat cronic, tratamentul poate fi efectuat ca și în cazul primei otite. Dacă intervalul dintre două cazuri de otită este mai scurt de 3 luni, ar putea fi implicați germenii care au dezvoltat rezistență din tratamentul anterior cu antibiotice. Unii autori recomandă paracenteza diagnostic și alegerea unui alt antibiotic. (1)
Dacă există trei sau mai multe recidive în termen de șase luni, sunt indicate măsuri profilactice. Chimioprofilaxia trebuie administrată timp de 2 până la 3 luni sau pe tot parcursul sezonului rece. Amoxicilina, co-trimoxazolul și sulfonamidele sunt recomandate pentru chimioprofilaxie. În principiu, jumătate din doza zilnică obișnuită se administrează într-o doză de seară. (4)
Vaccinarea cu vaccinuri pneumococice înseamnă că otita medie acută este mai puțin frecventă din cauza tulpinilor pneumococice vaccinate, dar incidența generală a otitei nu se modifică. (2)
Măsurile chirurgicale, cum ar fi inserarea unui tub de ventilație, adenotomia și amigdalectomia, ar trebui, în principiu, luate în considerare numai dacă celelalte măsuri profilactice nu au avut succes.
Otita medie cronică cu revărsat
Terapie medicală
Antibiotice: Într-un studiu controlat cu placebo la 518 copii care au luat amoxicilină (40 mg/kg/zi), exsudatul a dispărut la aproape 30% dintre copii, comparativ cu doar 14% din grupul placebo. (13) Alte studii au arătat, de asemenea, succes cu Sulfafurazol și co-trimoxazol. Prin urmare, este adecvată o încercare de tratament cu antibiotice. Medicamentele descongestionante mucoase (a-simpatomimetice) și antihistaminicele nu sunt eficiente: au fost comparate cu placebo într-un studiu dublu-orb la 553 de copii. După 4 săptămâni, exsudatul a fost absorbit în 38% din grupul placebo, în timp ce tratamentul medicamentos a avut succes doar în 34%. (14)
Mucolitice: într-un studiu dublu-orb la 60 de pacienți, bromhexina (de ex. Bisolvon®) a fost comparată cu placebo; tratamentul cu placebo a arătat un efect semnificativ mai bun. (15) Într-un studiu deschis la 36 de pacienți cu catar cronic al urechii medii, carbocisteina (de exemplu Rhinathiol®) a adus un câștig (modest) de auz de 5,5 decibeli. (16) Un alt studiu, la 58 de copii, au prezentat auz ceva mai bun cu carbocisteină după paracenteză și inserarea unui tub de ventilație decât cu placebo. (17) Alte studii, pe de altă parte, nu au găsit diferențe semnificative față de placebo. Prin urmare, beneficiile carbocisteinei sunt controversate.
Măsuri chirurgicale
Măsurile chirurgicale sunt adecvate numai dacă exsudatul persistă luni de zile în ciuda tratamentului conservator și există o pierdere semnificativă a auzului. Intervențiile otologice includ paracenteza, inserarea unui tub de ventilație și adenotomia. Beneficiul relativ al acestor măsuri nu este evaluat uniform. Îmbunătățirea auzului prin tuburile urechii are loc rapid, dar durează doar până când tuburile cedează. Adenotomia, pe de altă parte, pare să ofere o îmbunătățire lentă, dar permanentă. (18) Paracenteza repetată poate provoca cicatrici timpanului; Conform cunoștințelor actuale, acestea au însă o importanță mai mică decât cicatricile cauzate de otita cronică. Conform unui studiu randomizat efectuat pe 491 de copii cu catar cronic al urechii medii, adenotomia ca supliment la paracenteza bilaterală dă rezultate mai bune decât inserarea unui tub de ventilație. (19)