Pacientul acut obez - PDF Descărcare gratuită
1 Nutridays 2014, The Obese Acute Patient Dr. Fabian Meienberg
2 IMC și studiu de cohortă de spitalizare New South Wales, Australia n = vârsta de 45 de ani. Korda RJ, Int J Obes, 2013
3 Pacientul obez acut - Cuprins Aspecte medicale Nutriție Aspecte care alăptează Tratamentul obezității pacientului bariatric în spital (?)
4 Obezitatea în aspectele medicale spitalicești a crescut comorbiditățile diabet zaharat, art. Hipertensiune arterială, risc cv de apnee obstructivă în somn (OSA), sindrom de hipoventilație (OHS) Opioide CAVE + sedative risc crescut de ulcere de presiune, infecții ale plăgilor pneumonie (corp superior ridicat, toaletă bronșică!) Tromboză, embolie pulmonară, diagnostic clinic dificil - de ex. Evaluarea durerii abdominale (CT cu prag scăzut!) Sonografie dificilă; Limita de greutate pentru medicația RMN + CT: anestezie farmacocinetică modificată stabilire dificilă a liniilor/cateterelor intubație dificilă/ventilație a măștii, desaturare rapidă în chirurgia apneei condiții de operare dificile laparatomii mari, risc de infecții ale plăgilor + scurgeri anastomotice (de exemplu, în bariatrice) sepsis
5 Farmacocinetica în obezitate Următoarele se aplică obezității: Volumul de distribuție (Vd) pentru mediul lipofil. Clearence pentru med. Hidrofilă/Metabolism Pericol de niveluri med. Subterapeutice/toxice! Puține dovezi ale ajustării dozei pentru medicamente cu un IMC> 40. Dozaj adaptat la greutate: de ex. Hormoni tiroidieni, heparine, consultarea farmacologilor - dacă pacientul este foarte obez - dacă este esențială o doză adecvată de medicamente
6 Obezitatea în aspecte medicale spitalice a crescut comorbiditățile diabet zaharat, art. Hipertensiune arterială, risc CV apnee obstructivă în somn (OSA), sindrom de hipoventilație (OHS) Opioide din CAVE + sedative risc crescut de ulcere de presiune, infecții ale plăgilor pneumonie (corp superior ridicat, toaletă bronșică!) Tromboză, embolie pulmonară, diagnostic clinic dificil - de ex. Evaluarea durerii abdominale (CT cu prag scăzut!) Sonografie dificilă; Limita de greutate pentru medicația RMN + CT: alterare farmacocinetică anestezie stabilire dificilă a liniilor/cateterelor intubație dificilă/ventilație a măștii, desaturare rapidă în chirurgia apneei condiții de operare dificile laparatomii mari, risc de infecții ale plăgilor + scurgeri anastomotice (de exemplu în bariatrice) sepsis tahicardie postoperatorie /
7 Nutriția la pacienții obezi spitalizați (1) Indicația pentru nutriția enterală/parenterală corespunde recomandărilor generale. Recomandare: Dieta hipocalorică bogată în proteine (insuficiență renală/hepatică CAVE) Obiectiv: Minimizarea defalcării musculare, evitarea supraalimentării (hiperglicemie/lipidemie, ficat gras, producție de CO 2) Rezultate la fel/mai bine ca la E. izocaloric bogat în proteine, mai bine decât sub E. kcal hipocaloric sărace în proteine: inițial 50-70% necesitate kcal sau 8 nutriție la pacienții spitalizați cu obezitate (2) Determinarea necesității kcal: beneficiul clinic de calorimetrie indirectă nu a fost evaluat! Pacienți spitalizați, obezi: Mifflin-St Jeor (MSJ): greutate, înălțime, vârstă 70-86% corect (± 10% REE), Harris-Benedict: 50-70% nivel de evidență moderat bolnavi critici, pacienți obezi: Penn State Universitate (PSU): MSJ; suplimentar T max + VE T max (C/24h), VE = minute ventilație (L/min) aprox.75% corect> 60-y. Pat.: Nivel de probă modificat al PSU ridicat A.S.P.E.N. Ghiduri clinice, JPEN, 2013
9 Obezitate în spital Aspecte care alăptează Mobilier pat, scaun cu rotile, scaun, masă CT, igienă personală, personal suficient, dușuri speciale, pliuri ale pielii, acces dificil la catetere/drenaje Profilaxie decubit, prosoape de baie, cămăși de noapte, mobilizare Pat: preveni atrofia musculară, personal: ascensor de siguranță, Mijloace de ridicare, manșetă BD Manevrare respectuoasă! Fii atent la comentariile privind obiceiurile alimentare!
10 Obezitate în spital Aspecte de asistență medicală Pat mobilier, scaun cu rotile, scaun, masă CT, personal suficient de îngrijire personală, dușuri speciale, pliuri ale pielii, acces dificil la catetere/drenaje Profilaxie decubit Prosoape de baie, cămăși de noapte, mobilizare Pat: preveni atrofia musculară, personalul: ascensor de siguranță, Dispozitive de ridicare, manșetă BD Manevrare respectuoasă, profesională! Fii atent la comentariile privind obiceiurile alimentare! Asigurați-vă calitatea tratamentului Evitați expunerea
11 Raportul 2011 al pacientului bariatric MedMarket Diligence # S835,
12 Pacientul bariatric Sfaturi, evaluare, pregătire pentru operație Îngrijire de urmărire preoperatorie postoperatorie evaluare interdisciplinară la un centru certificat, controale regulate de urmărire imediat postoperator: Swiss Study Group for Morbid Obesity - Pre-Peri- Post-Diet, Supplements (Multivit., Ca/VitD) implementați diabetul și tensiunea arterială, ajustați pacientul bariatric! Organizați îngrijirea ulterioară
13 Bariatrics - dietă pregătitoare n = 15 preoperator peste 4 săptămâni dietă hipocalorică (kcal/zi) 4-5 plicuri Modifast greutate zilnică kg volum hepatic 2,17 L 1,89 L (-12%) Edholm D, Obes Surg, 2011
14 Sfatul pacientului bariatric, evaluare, pregătire Operație Urmărire îngrijire preoperatorie postoperatorie Peri/postoperatorie: durere abdominală? Tahicardie/tahipnee? Ajustați dieta, suplimentele (multivit., Ca/VitD) diabetul și tensiunea arterială! Organizați îngrijirea ulterioară
15 Pacientul bariatric Sfaturi, evaluare, pregătire pentru operație Îngrijire de urmărire preoperatorie postoperatorie Control de urmărire timp de cel puțin 5 ani Contract scris Grup de studiu elvețian pentru obezitate morbidă -
16 27-j. Pacient Laparask. Gastrectomia mânecii IMC 43,7 kg/m 2 postop. curs fără probleme 2 luni postop.: greață, vărsături, deshidratare bariu înghiți gastroscopie normală refuzată Scarano V și colab., Eur J Clin Nutr, 2012
17 27-j. Pacient Laparask. Gastrectomie la mânecă IMC 43,7 kg/m 2 postop. curs fără probleme 2 luni postop.: greață, vărsături, deshidratare bariu înghiți gastroscopie normală refuzată 3 luni postop.: uitare, slăbiciune musculară, diplopie, parestezie distală stuporoasă, tetrapareză flacidă, gastroscopie nistagmusă verticală: fără stenoză/obstrucție, scarano V și colab. Eur J Clin Nutr, 2012
18 RMN: 27-a. Pacient Laparask. Gastrectomie de mânecă - semne de encefalopatie Wernicke Urină tiamină - 22µg (norma 40-90µg) Scarano V și colab., Eur J Clin Nutr, 2012
19 Encefalopatie Wernicke 1881: prima descriere confuzie, ataxie, pareză musculară oculară punctiformă sângerare cerebrală (periventriculară, peri-apeductală) deficit de vitamină B1 (tiamină) Carl Wernicke () cauzează: abuz cronic de alcool anorexie nervoasă lipsă de suplimentare cu nutriție parenterală după bariatrică
20 Chirurgie bariatrică Morbiditate post-intervențională Complicații „chirurgicale” (stenoză, ulcere anastomotice, hernii interne,) Colelitiază Nefrolitiază (în special în intervenții malabsorptive) Deshidratare Îngroșarea pereților Subnutriție proteică (în special în cazul intervențiilor malabsorptive de înaltă calitate, zinc, micronutrient B12), B1,) sindromul de dumping deversare timpurie (15 min): hipotensiune/greață cu deplasare fluidă plasmatică evacuare târzie intestinală (2-3 ore): hipoglicemie după secreția excesivă de insulină scăderea densității osoase (risc de fractură ?) morbiditate psihiatrică (foarte rar) semn de vârtej (Vârtej)
21 Chirurgie bariatrică Morbiditate post-intervențională Complicații «chirurgicale» (stenoză, ulcere anastomotice, hernii interne) Colelitiază Nefrolitiază (în special în timpul intervențiilor malabsorptive) Deshidratare Contactați centrul ca situație de urgență în cazul apariției simptomelor GI acute! Malnutriție proteică (în special în intervenții foarte malabsorptive) Deficiență de micronutrienți (fier, Vit B12, zinc, B1) Sindromul de dumping Vărsare timpurie (15 min): Hipotensiune/greață cu deplasare de lichide Vărsături intestinale plasmatice (2-3 ore): Hipoglicemie după insulină excesivă -Secretie Scaderea densitatii osoase (risc de fractura ?) Morbiditate psihiatrica (foarte rara)
22 Spitalizarea și tratamentul obezității Tratamentul obezității: reducerea sau stabilizarea pe termen lung a greutății prin schimbări durabile în comportamentul alimentar și al exercițiilor fizice. Spitalizare: mediu necunoscut pe termen scurt. Situație excepțională. Intervenție cu privire la obezitate: Optimizați medicația. Discutați (nu vorbiți despre asta = aprobați) Creați conștientizarea problemei, oferiți tratament
23 Droguri și creștere în greutate Categoria Alternativă la medicamente? Antipsihotice Antidepresive cu litiu Anticonvulsivante Medicamente antidiabetice Glucocorticoizi Olanzapină (Zyprexa) Clozapină (Leponex) Quetiapină (Seroquel) Risperidonă (Risperdal), Amitryptilină (Saroten) Clomipramină (Anafranil) Dox (Praf) ), Valproat (Depakine și colab.), Carbamazepină (Tegretol și colab.), Gabapentin (Neurontin și colab.), Insulină, sulfoniluree, glitazonă (Actos), Haldol aripiprazol (Abilify), anticonvulsivant alte SSRI, bupropion (Wellbutir) (Topbiram) (Topbiram) (Zonegran), metformin, analogi GLP1, inhibitori DPP4 capitol corespunzător UpToDate
24 Tratamentul obezității în spital de unde să începeți? Pacienți obezi/supraponderali. (Limita IMC? Vizual?) Creșteți în greutate rapid (?). sunt spitalizați pentru morbiditate legată de obezitate. (de exemplu, diabet de tip 2, CHD, OSAS, erizipel). Terapia este naivă? sunt foarte motivați?
25 - n = 68 - IMC înainte de sarcină În cazul intervenției postpartum peste 3 luni: Atingerea greutății înainte de sarcină: - 90% în Gr. D - 41% ca dimensiune C + E
26 Pacientul obez acut - puncte cheie În cazul pacienților obezi din spitale, trebuie luate în considerare anumite aspecte medicale și de asistență medicală. Dieta: indicații obișnuite; Dieta hipocalorică bogată în proteine. Consultați expertiza unui centru pentru pacienții bariatric cu simptome acute. (În caz de durere bombată, de urgență!) Discutați supraponderalitatea/obezitatea în timpul spitalizării. Definiți grupurile țintă, dezvoltați concepte de tratament.