Pacientul dificil supraponderal
ACCENTUL PRINCIPAL
Pacientul dificil supraponderal
Sfaturi pentru practică: încurajarea motivației, abordări de tratament
Pacienții obezi sunt adesea considerați „pacienți dificili”, deoarece sunt ambivalenți cu privire la o altă măsură după mai multe încercări nereușite și frustrante de slăbire. Următorul articol prezintă posibilitățile de promovare a motivației în conversație și frecvente comorbidități psihologice. În acest scop, se oferă sfaturi pentru practică cu referiri la abordări de tratament multidisciplinar.
BARBARA SCHLUP, KURT LAEDERACH
Pacienții supraponderali și obezi sunt adesea considerați a fi „pacienți dificili” în practica medicală, deoarece medicii se confruntă cu sarcina de a motiva femeile să ia măsuri noi după încercări repetate nereușite de slăbire. În plus, mulți bolnavi au tulburări de alimentație (de exemplu, tulburare de alimentație excesivă), care îngreunează și mai mult pierderea în greutate. La femeile aflate în postmenopauză, riscul de creștere în greutate este crescut suplimentar datorită efectului hormonal redus: scăderea estrogenului și a progesteronului duce la o reducere a metabolismului bazal, care favorizează creșterea în greutate. De asemenea, reduce activitatea fizică (1).
Obezi și ambivalenți cu privire la pierderea în greutate: explorarea și promovarea resurselor personale într-o conversație motivațională despre schimbarea stilului de viață sunt primii pași terapeutici.
Motivația la pacienții supraponderali
Cazul 1 (caseta 1) arată situația tipică a unui pacient obez ambivalent, care este abordat de ginecologul ei cu privire la problemele de greutate. Potrivit lui Miller și Rollnick (2), pentru o discuție motivațională pentru o schimbare, în acest caz pentru pierderea în greutate, trei componente sunt de importanță centrală pentru cei afectați: ■ intenția (importanța unei schimbări sau
Gradul de discrepanță între starea reală și cea țintă) ■ capacitatea (încrederea în realizarea schimbării dorite) ■ disponibilitatea (prioritatea relativă a schimbării). Aceste trei componente trebuie explorate și înțelese de pacienții supraponderali pentru a rezolva ambivalența despre schimbare și pentru a pune în mișcare procesul de schimbare.
Practic, se aplică următoarele: Conversația motivațională ar trebui să sprijine pacienții în cercetarea propriei motivații intrinseci și a propriilor resurse, astfel încât dilema ambivalenței să poată fi depășită. Atitudinea motivațională de conversație se bazează pe presupunerea că sarcina medicului nu este de a convinge pacientul să-și schimbe comportamentul (deoarece aceasta crește rezistența la schimbarea comportamentului). Mai degrabă, conversația motivantă își propune să elibereze potențialul de schimbare care există în fiecare persoană și astfel să promoveze calea pentru un proces de schimbare. Există patru principii care stau la baza conduitei motivaționale a unei conversații în conformitate cu Miller și Rollnick și - aici aplicat conversației medic-pacient - trebuie respectate: 1. Exprimă empatie: sentimente și contemplare-
Moduri în care pacientul ar trebui acceptat deoarece-
cu care se poate iniția procesul de schimbare. Ambivalența este considerată mai degrabă un comportament normal decât dăunător sau patologic
Caseta 1:
Cazul 1: Pacientul „nemotivat”, ambivalent
42 de ani, singur, fără parteneriat, lucrător la birou
2. Dezvoltați discrepanțe: Personal ■ Obezitate de gradul II, IMC actual 36,1 kg/m2 (168 cm, 102 kg)
obiective importante, valori și dorințe ■ rezistență la insulină incipientă
pacientul este asociat cu situația actuală. Discrepanța percepută motivează o schimbare de comportament, prin care este crucial ca pacientul, nu medicul, să ofere argumentele pentru o schimbare de comportament. 3. Rezistență la deviere: rezistență
A. În timpul unui control ginecologic de rutină, medicul vă va întreba despre excesul de greutate și despre necesitatea reducerii greutății. Femeia pare să recunoască urgența pierderii în greutate, dar în același timp aduce numeroase argumente împotriva participării la un program (de ex. „Prea puțin timp din cauza muncii”; „nu îndrăznește să combine munca și pierderea în greutate”); „Nu s-ar face oricum și ar pierde timpul”). Cu cât medicul o întreabă despre consecințele negative ale excesului de greutate și despre sechelele existente și încearcă să o motiveze să piardă în greutate, cu atât mai mult pacientul argumentează împotriva unei astfel de măsuri.
pacientul conduce la medic
Doctor de multe ori pentru a pune pacientul într-o ființă-
a acceptat să împingă direcția
dictator pentru rezultatul tratamentului. tehnica conversației cu detaliat
sau propune soluții-
Studiile de caz nu pot fi găsite doar în Miller și
gen. Pacientul este astfel ge-
vedere pacientului, schimbați-l pe rollnick (2).
forțat să se apere în loc să participe activ la procesul de soluționare. Rezistența este deviată de
dar și credința medicului în capacitatea persoanei de a se schimba
Tulburări de alimentație la pacienții supraponderali
întrebările medicului și pro-
Aceasta se numește acum tulburarea alimentară
bleme revine la pacient și
(BED) a devenit o tulburare cunoscută,
te invită la noi perspective, sfaturi pentru practică
deși deja descris în 1959, doar
în loc să le dicteze ei. Interviurile motivaționale au fost independente în ultimii ani-
Medicul nu este responsabil pentru o metodă clinică diferențiată care stabilește categoria tulburărilor alimentare.
nu ca o colecție de individ în timp ce tulburarea din ICD-10
4. Promovarea autoeficienței: tehnicile autoeficiente sunt utilizate sub „nespecificat”
Tulburările de alimentație sunt un element cheie pentru a putea, dar pentru a fi învățat și practicat
motivația și este considerată o predicție bună trebuie. O descriere detaliată în DSM-IV este preliminară
Categoria ca diagnostic de cercetare (cf.
Masa:
Criterii de cercetare pentru tulburarea de alimentație excesivă conform DSM-IV (APA, 1994)
În plus față de BED, prezența alimentației nocturne ar trebui inclusă într-o evaluare cuprinzătoare a comportamentului alimentar-
A. Episoade repetate de „binge eating”. Un episod este urmat de următoarele două criterii-
Dificultăți de a adormi sau de a rămâne adormit-
gen (Sindromul alimentației nocturne) clarificat
(1) Consumul unei cantități de alimente într-o anumită perioadă de timp, care este cu siguranță mai mare decât atât
voi. O prezentare generală poate fi găsită
majoritatea oamenilor ar mânca în circumstanțe similare într-o perioadă similară de timp.
(2) Un sentiment de pierdere a controlului asupra mâncării în timpul episodului (de exemplu, un sentiment care
nu poti sa nu mai mananci).
B. Episoadele de „mâncare excesivă” apar cu cel puțin trei dintre următoarele simptome: Prevalența tulburărilor mentale,
(1) mâncați mult mai repede decât în mod normal
mai ales afectiv și frică-
(2) mâncați până la un sentiment inconfortabil de plinătate
tulburări, este la femeile cu obezitate
(3) mâncați cantități mari de alimente atunci când nu vă este foame fizic
comparativ cu greutatea normală
(4) Mănâncă singur din cauza jenării cantității pe care o mănânci
Femeile au crescut (4, 5). Tulburarea alimentară spe-
(5) Să te simți dezgustat de sine, să te simți deprimat sau să te simți foarte vinovat-
Psihopatolo specific și general-
gie este la femeile obeze cu un
C. Există o suferință semnificativă din cauza „consumului excesiv”.
PATULUI versus femeile obeze
D. „Binge eating” apare în medie cel puțin 2 zile pe săptămână timp de 6 luni.
fără tulburări alimentare mai pronunțate (5, aici
E. „Binge eating” nu merge cu utilizarea regulată a unor compensatori necorespunzători-
comportament (de exemplu, post sau activitate fizică excesivă) și lovesc
Studii recente arată că un Ge-
nu apare exclusiv în cursul anorexiei nervoase sau bulimiei nervoase.
reducerea greutății de obicei cu o
Îmbunătățirea simptomelor mentale-
merge aici. Aspectele psihologice ale obezității sunt privite în primul rând ca consecințe ale obezității (6, 7). Recent, cercetările s-au concentrat din ce în ce mai mult asupra comorbidității ADHD (tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție) și a tulburărilor alimentare. Mattos și colab. (8) au găsit o tulburare de alimentație la 10,4% dintre pacienții adulți cu ADHD, BED fiind diagnosticat la 8,13% dintre cei afectați, ceea ce îl face cel mai frecvent diagnostic. Rezultatele sugerează un mecanism comun de acțiune (tulburări ale afectării/reglării impulsurilor). La pacienții supraponderali care sunt tratați cu medicamente pentru tulburări psihice, efectul de creștere în greutate a unor prepa este-
sfaturi pentru a fi cu ochii pe, pentru a discuta despre acesta și pentru a-l include în conceptul de terapie. Acestea includ: ■ Antidepresive (de ex. Remeron, Escita-
lopram, desimipramină, anafranil) ■ toate neurolepticele ■ beta-blocante ■ tranchilizante ■ anti-epileptice ■ stabilizatori ai dispoziției (de exemplu litiu).
Tratamentul tulburării alimentare
Conform stării actuale de cercetare, terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este metoda de alegere în tratamentul BED. Tratamentul cu succes al consumului excesiv este predictiv pentru stabilizarea pe termen lung a greutății corporale; un Ge relevant clinic-
Concluzie: sfaturi pentru practică
Pentru a face față pacienților supraponderali dificili pentru care pierderea în greutate este urgentă, este necesară o clarificare atentă a motivației și încurajarea motivației intrinseci și a resurselor personale ale pacientului. Scopul este de a dizolva posibilele ambivalențe către o schimbare de comportament (de exemplu, schimbarea stilului de viață) și de a pune în mișcare procesul de schimbare. Metoda interviului motivațional în conformitate cu Miller și Rollnick (2) nu este utilizată doar pentru a clarifica motivația înainte de începerea tratamentului. Această metodă trebuie utilizată și pe parcursul tratamentului pentru a face din nou obiectivele și dorințele pacientului mai accesibile în fazele dificile ale pierderii în greutate și pentru a-i spori încrederea în propria capacitate de a realiza schimbarea. În plus față de clarificarea motivației, prezența unei tulburări alimentare (cum ar fi BED) și a altor tulburări psihologice comorbide (cum ar fi depresia, ADHD) și bolile somatice (de exemplu, prediabet, hipertensiune arterială, dislipidemie) ar trebui clarificate și tratate separat. Diagnosticul și tratamentul sunt efectuate în mod ideal la o instituție specializată multidisciplinară.
În obezitatea noastră multidisciplinară-
program la Inselspital Berna
Metode din greutatea clasică re-
programe de producție cu specific de întrerupere-
Metode combinate. Un special
Accentul va fi pe analiza problemei-
comportament alimentar la masă (de exemplu, necontrolat
Mâncare/mâncare excesivă). După ides-
tificarea declanșării individuale și
factori de susținere
Strategii pentru a face față disfuncției-
obiceiuri alimentare provizorii.
Pentru pacienții cu pat,
Sunt necesare sesiuni individuale suplimentare-
a oferit. Dacă este indicat pentru unul mai intensiv
terapia tulburării specifice va fi
Pacienții în paralel sau ulterior
la program la psihiatrie externă-
psihoterapie cal sau psihologică-
Dr. phil. Barbara Schlup (adresă de corespondență) Psiholog Policlinica Universității FSP pentru endocrinologie, diabetologie și nutriție clinică Inselspital 3010 Berna
PD Dr. med. Kurt Laederach Medic senior Senior Clinica universitară de endocrinologie, diabetologie și nutriție clinică Inselspital Berna 3010 Berna