Pancreatoduodenectomie laparoscopică cu protocol modificat de pancreaticojejunostomie Blumgart

rezumat

Pancreatoduodenctomia laparoscopică (LPD) poate oferi avantaje față de pancreatoduodenectomia deschisă, incluzând mobilizarea precoce postoperatorie, golirea gastrică mai puțin întârziată și o ședere mai scurtă la spital. Cu toate acestea, LPD este solicitant din punct de vedere tehnic și nu este bine standardizat, în special în ceea ce privește anastomoza pancreatică. Descriem o tehnică standardizată pentru anastomoză pancreatică în timpul LPD: Blumgart Modified Pancreaticojejunostomy.

Abstract

Rezecțiile pancreatice minim invazive sunt solicitante din punct de vedere tehnic, dar cresc în popularitate rapidă. Spre deosebire de pancreatectomia distală laparoscopică, pancreatoduodenectomia laparoscopică (LPD) nu a obținut încă o acceptare pe scară largă, probabil din cauza provocărilor tehnice, în special în ceea ce privește anastomoza pancreatică.

Studiul descrie și arată toate etapele LPD, inclusiv modificarea pancreaticojejunostomiei Blumgart. Indicațiile pentru LPD sunt toate tumorile de pancreas și peri-duoden fără implicare vasculară. Contraindicațiile relative sunt indicele de masă corporală> 35 kg/m 2, pancreatita cronică, colangiocarcinoamele medii și cancerele duodenale mari.

Pacientul stă în poziția franceză, sunt plasate 6 troane și prepararea se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv de etanșare (articulant). O pancreaticojejunostomie Blumgart modificată de la un capăt la altul se face cu 4 ace mari (3/0) suturi trans-pancreatice ghimpate și 4 până la 6 suturi ale mucoasei canalului cu 5/0 multifilament absorbabil combinat cu un stent intern de 12 cm, 6 sau 8 Fr realizat cu 3D. Laparoscopie. În plus față de pancreaticojejunostomia, există două drenuri chirurgicale.

Tehnica descrisă pentru LPD, printre altele, o pancreatico-jejunostomie Blumgart modificată bine standardizată și meritele sale sunt examinate în prezent în studiul multicentric controlat randomizat. Această procedură complexă trebuie efectuată în centre cu volum mare, unde chirurgii au o experiență vastă în chirurgia pancreatică deschisă și în chirurgia gastrointestinală laparoscopică avansată.

Introducere

Anastomoza pancreasului Blumgart este o tehnică simplă și eficientă care combină principiul anastomozei tubului-mucoasei cu jejunul de pe suprafața brută a pancreasului 18. Anastomoza Blumgart a fost atribuită disproporționat fistulei de cancer pancreatic față de celelalte tehnici 19.

Acest articol își propune să demonstreze siguranța și fezabilitatea LPD și în special a pancreaticojejunostomiei (PJ) cu anastomoză Blumgart modificată și a rezultatului său chirurgical oncologic la un pacient cu tumoare ampulară.

Protocol

Nu este necesară aprobarea etică specifică, deoarece această operație a fost efectuată în îngrijirea clinică de rutină. Pacienta este o femeie în vârstă de 67 de ani, cu o tumoare de duoden de 1 cm cu icter obstructiv, scaune de culoare palidă, urină de culoare închisă, mâncărime a pielii și 10 kg de pierdere în greutate prezentată în 1 an. Istoricul clinic arată hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip II. Ecografia endoscopică (EUS) prezintă o leziune polipoidă mare pedunculată din ampulă.

  1. Selectați pacienții pe baza unei tumori de pancreas sau peri-duoden, fără nici o dovadă a implicării vaselor mari pe o scanare CT îmbunătățită cu contrast curent (maximum 4 săptămâni).
  2. Examinați CT pentru anomalii vasculare, cum ar fi cursul aberant al arterei hepatice drepte.
  3. În timpul efortului, excludeți pacienții cu un indice de masă corporală> 35 kg/m 2, pancreatită acută sau cronică recurentă, intervenții chirurgicale abdominale anterioare majore, radioterapie țintită pancreatic, colangiocarcinoame medii și cancere duodenale mari, din cauza dificultăților tehnice. Cu experiența acumulată cu LPD, rezecțiile vasculare din LPD 20 sunt, de asemenea, fezabile.

  1. Efectuați o colangiopancreatografie endoscopică retrogradă preoperatorie (ERCP) pentru ameliorarea icterului obstructiv.
  2. Așezați un stent biliar de plastic de 7Fr și faceți biopsii. Patologia arată un adenom tubulovilos al căii biliare comune (CBD) cu accent pe displazia de grad înalt. ilustrația 1 arată aspectul leziunii la tomografie.

Rezultate reprezentative

Durata operației a fost de 6 ore, cu 150 ml pierderi de sânge. Cursul postoperator al pacientului a fost simplu. Nu a fost detectată nici o fistulă pancreatică postoperatorie. Nivelurile de amilază din ziua 3 postoperator în ambele canale de scurgere au fost îndepărtate 1373, U/L și 804 U/L, care se normalizaseră până în ziua a 5-a, unde, după canalele de scurgere. Pacientul a fost externat în a 6-a zi postoperatorie. Evaluarea patologiei a relevat un adenom tubulovilos de 1,5 cm al papilei tatălui cu displazie de grad scăzut. Marginile de rezecție au fost microscopice radicale (R0) și niciunul dintre cei treisprezece ganglioni limfatici recoltați din celulele tumorale nu a fost implicat.

pancreatoduodenectomie

ilustrația 1 Scanare CT preoperatorie
Imaginile arată tumora ampulară care provoacă icter obstructiv. Faceți clic aici pentru o versiune mai mare a acestei figuri.

pancreaticojejunostomie

Figura 2 Atitudinea pacientului
Operatorul este între picioare, primul și al doilea asistent din stânga și din dreapta. Procedura se efectuează printr-o tehnică cu 6 porturi. Faceți clic aici pentru o versiune mai mare a acestei figuri.

protocol

Figura 3 Pancreaticojejunostomie după tehnica Blumgart modificată
Pancreaticojejunostomia Blumgart modificată se face cu patru suturi din sârmă ghimpată (3/0), ac mare pentru suturile U transpancreatice (3.1). Se pune un stent pancreatic intern de 6 sau 8 Fr de 12 cm și anastomoza canal-mucoasă este suturată cu 4-6 fire absorbabile 5/0 folosind un ac mic contondent (3.2). Anastomoza se face prin preluarea părții ventrale a jejunului cu cele patru suturi ghimpate originale (3.3, 3.4). Vedere laterală a rezultatului final (3.5).

protocol

Figura 4 Rezultatul postoperator
Acesta este rezultatul final după pancreatoduodenectomie laparoscopică cu pancreaticojejunostomie Blumgart modificată.

Discuţie

LPD este un proces exigent din punct de vedere tehnic, dar și standardizat, sigur și reproductibil. LPD poate oferi avantajele abordărilor minim invazive, incluzând mobilizarea timpurie, revenirea timpurie a funcției intestinului și șederile scurte în spital 21. În general, se acceptă faptul că laparoscopia oferă o vizualizare mai bună, mărirea, toate detaliile câmpului de operare și o manipulare minimă a țesuturilor - 22. Rezultatele patologice sunt, de asemenea, comparabile între LPD și tehnica deschisă. În special, aceeași rezecție R0 și recoltarea ganglionilor limfatici raportate, ratele au fost de 10 .

Utilizarea poziției franceze, tehnica cu 6 porturi, laparoscopia 3D (în special în faza anastomotică) și dispozitivele laparoscopice adecvate reduc obstacolele abordării minim invazive. De asemenea, vă recomandăm câteva sfaturi tehnice, descrise anterior de Palanivelu și colab. 23 Cum se retrage acul transcutanat în regiunea epigastrică, ligamentul Teres sau sutura pungii Hartmann de pe peretele abdominal ventral pentru a îmbunătăți expunerea ligamentului hepatoduodeneal.

Din păcate, există un preț de plătit; Această operație complexă trebuie efectuată în centre cu volum mare, unde chirurgii au o experiență extinsă în rezecțiile pancreatice deschise și proceduri laparoscopice avansate 15. Deși pancreaticojejunostomia Blumgart modificată este o tehnică reproductibilă pentru efectuarea anastomozei pancreatice, este necesară o intervenție chirurgicală atentă. Chirurgul trebuie să aibă grijă să nu obstrucționeze conducta pancreatică cu sutură de sârmă ghimpată. Suturile canal-mucoase trebuie, de asemenea, plasate cu atenție. Fiecare cusătură este sub vizualizare directă, dar nu trebuie strânsă imediat și ar putea fi inițial ținută pentru tracțiune. Dacă tăiați mai întâi canalul pancreatic, acesta poate fi păstrat puțin mai mult pentru a ușura aceste suturi.

Duodenopancreatectomia laparoscopică necesită abilități laparoscopice avansate și ani de experiență în chirurgia pancreatică deschisă. Studii suplimentare trebuie să investigheze rezultatele oncologice ale acestei tehnici. Dacă abordarea cea mai minim invazivă este sigură și benefică pentru acești pacienți, trebuie stabilită într-un cadru randomizat. În Olanda, studiul multicentric LEOPARD-2 (registrul studiului NTR5689) randomizează în prezent pacienții între pancreatoduodenectomia minim invazivă și cea deschisă folosind tehnica descrisă 24.

Dezvăluiri

Autorii nu au dezvăluit nimic.

Mulțumiri

Autorii nu au confirmări. Tehnica descrisă este utilizată în ambele instituții ale autorilor.