Pancreopriver Diabetes Mellitus - PDF Descărcare gratuită
Insuficiență pancreatică exocrină forte centru de instruire avansată Elisabethinen Linz, 11 septembrie 2010 Pancreopriver Diabet zaharat Peter Fasching Departamentul 5 Medical. Wilhelminenspital Viena
Ghiduri ÖDG 2009/1 Diabet zaharat Definiție, clasificare și diagnostic 1. Diabetul de tip 1: tulburare mediată imunologic a celulelor ß cu insulină absolută om 2. Diabetul de tip 2: rezistența la insulină cu deficit relativ de insulină, asociat cu sindromul metabolic. 3. Alte tipuri specifice de diabet: pancreatită, MODY, Cushing, medicamente, defecte genetice 4. Diabetul gestațional (GDM): orice tulburare de toleranță la glucoză în timpul sarcinii
Der Diabetologist 1/2010 (M.Roden) Diabet zaharat de tip 3 Diabet secundar: Boli ale pancreasului exocrin: de pancreatită, traume, operații, tumori, hemocromatoză, fibroză chistică Organe endocrine: sindrom Cushing, acromegalie Medicamente: glucocorticoizi, alfa -terteron interferon Defecte genetice ale secreției de insulină (MODY) sau ale efectului insulinei (diabet lipoatrfer) sau sindroamelor genetice (Down, Klinefelter, sindromul Turner), infecții (rubeolă congenitală) și alte autoimune. Det.
Valori ale glicemiei peste 200mg/dl nefavorabile din punct de vedere pronostic În general normalizare după zile/săptămâni nu este nevoie de insulină! Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Boală pancreatică în mai puțin de 1% cauza DM: Germania: pancreatită acută 22 cazuri/100.000 locuitori + Chron-rez. Pancreatită 40 cazuri/100.000 locuitori Pancreatită acută: 80% biliară + etilică (jumătate/jumătate) 20% medicamentoasă, vascular-circulatorie infecțioasă În pancreatita acută, hiperglicemie temporară frecventă -
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Pancreatită cronică: Prevalență: 27 cazuri/100.000 locuitori Simptome cheie: 80-90% durere recurentă 5-15% Diabet zaharat 3-10% Steatoree 1-5 % Icter O toleranță tulburată la glucoză sau o stare metabolică diabetică se găsește la 50-70% dintre pacienții cu afecțiuni cronice. Pancreatită. Jumătate dintre ei dezvoltă o nevoie de insulină
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Pancreatită cronică (II): Factor de risc pentru pierderea progresivă a celulelor ß: alcool, nicotină Disfuncție pronunțată și a celulelor alfa: deficit de glucagon susceptibilitate la hipoglicemie severă. Factori de risc suplimentari pentru hipoglicemie severă: malnutriție, funcție hepatică indusă etilic, modificarea sensibilității la insulină, întreruperea consecutivă a trecerii datorată insuficienței pancreatice exocrine, diaree, fluctuații de absorbție
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Pancreatită cronică (III): În cazul hiperglicemiei cronice manifeste: Modificare nutrițională/dietă: limitată în practică Terapia cu insulină: începutul precoce poate avea ca rezultat secreția reziduală Terapia funcțională cu insulină (bolus de bază) cu Analogii insulinei sunt avantajoși, dar adesea probleme de conformitate cu hiperglicemia de siguranță, ca opțional pentru hipoprofilaxie.
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Pancreatită cronică/pancreopriver DM (IV): prognosticul diabetului zaharat: în funcție de boala de bază/vârsta/durata diabetului: în pancreatita cronică: complicație la hipoglicemie. Boli cardiovasculare, tumori maligne, ciroză etc. În caz contrar: Consecințele și complicațiile pe termen lung sunt comparabile cu cele ale diabetului zaharat de tip 1 și depind în primul rând de durata bolii.
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Pancreatită cronică (III): În cazul hiperglicemiei cronice manifeste: Modificare nutrițională/dietă: limitată în practică Terapia cu insulină: începutul precoce poate avea ca rezultat secreția reziduală Terapia funcțională cu insulină (bolus de bază) cu Analogi de insulină avantajoși, dar deseori probleme de conformitate Hiperglicemia de siguranță opțională pentru hipoprofilaxie.
Diabetologul 1/2010 (Ludwig B & S) Boli pancreatice și diabet zaharat: Carcinom pancreatic: BRD: Pancreas-CA (m) Pancreas-CA (f) 12,6 cazuri/100 000 locuitori 8,7 cazuri/100 000 locuitori După rezecția capului/cozii pancreatice Neoplazie: acută: 5-20% diabet zaharat Cronic: 40-50% diabet zaharat Cu fiecare diabet zaharat nou diagnosticat, este utilă o examinare cu ultrasunete a abdomenului (pancreas, ficat)! (Boală pancreatică, steatoză, NASH).
O terapie timpurie și intensivă (cu insulină) elimină probabil dezavantajele CFRD?! Diabetologul 1/2010 (Ballmann M) Fibroza chistică și diabet: Fibroza chistică (CF): cea mai frecventă boală autozomală recesivă fatală din Europa Datorită progresului terapiei, supraviețuirea medie 2008: 36 a Cea mai frecventă comorbiditate: CFRD (diabet asociat CF) Influență negativă privind evoluția clinică a CF (funcția pulmonară, dezvoltarea greutății, supraviețuirea) Intoleranță la glucoză din al 5-lea Lbj - Acumularea relevantă de CFRD din al 10-lea Lbj. anual ogtt
Obiective ale strategiilor terapeutice pentru diabetul zaharat de tip 2 Medicație orală Mimetice GLP-1 (exenatidă) Îmbunătățirea secreției de insulină dependentă de glucoză, inhibarea secreției de glucagon, întârzierea golirii gastrice Biguanidă (metformin) Inhibarea producției hepatice de glucoză, creșterea absorbției periferice de glucoză, inhibarea absorbției lipidelor nivelul acizilor grași liberi din sulfonilureele plasmatice Creșterea secreției de insulină din celulele β pancreatice Glinide Creșterea secreției de insulină din celulele β pancreatice Inhibitorul DPP-4 Efect prelungit al GLP-1, stimulează secreția de insulină, inhibă eliberarea glucagonului Tiazolidinedionele Creșterea absorbției de glucoză în schelet lipoliza în țesutul adipos inhibitor al α-glucozidazei întârzierea absorbției KH din intestin DDP-4 = dipeptidil peptidază-4; GLP-1 = peptidă-1 asemănătoare glucagonului; T2DM = diabet zaharat tip 2 Adaptat de la Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213 226.
Reprezentant Biguanide I: Glucophage Diabetex Metformin Orabet Forma de administrare: la mese 500/850/1000mg - doză maximă: 2 x 1000 mg metformină Efect: antidiabetic non-insulinotrop - inhibarea gluconeogenezei în d. Scăderea ficatului a nivelului glicemiei în repaus alimentar - scăderea rezistenței la insulină periferică - inhibarea oxidării lipidelor, scăderea nivelului acizilor grași liberi din plasmă
Indicații Biguanide II: - medicament de prima alegere pentru diabetici obezi de tip II - monoterapie, în plus față de dietă și activitate fizică - combinație cu inhibitori de alfa-glucozidază, glinide, SH, glitazone, exenatide, inhibitori DPP4, insulină CAVE: - acidoză lactică: Incidența cu metformină extrem de scăzută (300/1000 ani de terapie pentru pacienți). KI - afecțiuni gastrointestinale (dozare graduală) - fără risc de hipoglicemie cu monoterapie - insuficiență renală (Crea> 1,5, GFR 26, HbA1c> 7% cu OAD: metformină, sensibilizant la insulină și sulfoniluree, insulină (sitagliptin)
Efecte secundare ale inhibitorului DPP4 II - Risc de hipoglicemie în asociere cu SH - Rareori: simptome gastrointestinale (greață, reflux și diaree) - Contraindicații cefalice - Risc de hipoglicemie în combinație cu SH - Insuficiență renală
Date pe 2 ani de la modificarea sitagliptin 9 HbA1c (% absolut) 8,5 8 7,5 7 6,5 6 62 0 6 12 18 24 30 38 46 54 70 78 91 104 Sita 1x100mg (n = 50) Sita + Met 2x50/500mg (n = 96) săptămână Met 2x500mg (n = 64) Met 2x1000mg (n = 87) Sita + Met 2x50/1000mg (n = 105) Qi DS și colab. Diabetologia 2008; 51 [Suppl1]: S36
Pancreatită/vasculită sub sitagliptină Informații FDA pentru profesioniștii din domeniul sănătății 25.09.2009 Pancreatită (toate cazurile) 88 Spitalizare 58 Unitate de terapie intensivă 4 Apariția în primele 30 de zile de terapie Sita 19 Retragerea Sita 47 Modificări EMEA la informații de specialitate - octombrie 2009 Pancreatită (toate cazurile) 108 decese 2 vasculită (toate cazurile) 15 N.
Metaanaliza Vildagliptin a pancreatitei Evenimente adverse legate de pancreatită (AE) Categoria evenimentului Vildagliptin 50 mg o dată pe zi Vildagliptin 50 mg de două ori pe zi Toate substanțele comparative N 2.033 5.601 5.667 Toate AE legate de pancreatită n (%) 3 (0.1) 0,1) 9 (0,2) Pancreatită n (%) 0 (0,0) 3 (0,1) 5 (0,1) Pancreatită acută n (%) 2 (0,1) 4 (0,1 ) 3 (0,1) Lipază crescută n (%) 1 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0) Include date din toate studiile (populația de siguranță), inclusiv studii controlate și extensii necontrolate. Ligueros-Saylan și colab., Poster # 769, a 45-a reuniune anuală a EASD, 29/9-2/10/2009, Viena.
Vildagliptin meta-analiză a incidenței pancreatitei și a raportului de probabilități evenimente pancreatite Vildagliptin n/n (%) Comparație * n/n (%) Peto SAU (95% CI) 50 mg o dată pe zi 2/1.486 (0,13) 3/1.618 (0,19) 0,90 (0,15-5,46) 50 mg 2x pe zi 7/5,601 (0,12) 8/4,373 (0,18) 0,78 (0,28-2,19) Vildagliptin mai bun * comparație = toate grupurile non-vildagliptin Peto odds ratio estimări includ doar studii cu cel puțin un eveniment. Include date din toate studiile dublu-orb controlate. Ligueros-Saylan și colab., Poster # 769, a 45-a reuniune anuală a EASD, 29/9-2/10/2009, Viena. Vildagliptin mai rău
Inhibitor de alfa-glucozidază Reprezentant: Glucobay (Acarbose) Diastabol (Miglitol) Forma de administrare: - la mese, 50/100 mg - - Doza maximă: 3x 100 mg - pentru a reduce v. Dozare târâtoare NW Efect: - Inhibarea divizării dizaharidelor în monozaharide; În intestin, carbohidrații pot fi absorbiți doar sub formă de monozaharide. Reducerea BG postprandial prin întârzierea absorbției glucozei, fără scăderea BG în post
Terapie orală bazată pe insulină ASISTENȚĂ TERAPIE NSULINĂ Terapie suplimentară cu insulină Terapie convențională cu insulină Terapie convențională cu insulină Terapie convențională cu insulină Terapie cu insulină funcțională
Terapia de bază în bolus imită profilul insulinic fiziologic în funcție de profilul de insulină (mu/l) 60 50 40 30 20 10 0 insulină cu acțiune rapidă insulină bazală total 6 10 14 18 22 2 6 10h 10h 12h 24h bolus timp bazal
Funcția bazală a insulinei: menținerea metabolismului de repaus; Alimentarea cu glucoză a celulelor din ficat, suprimarea gluconeogenezei hepatice Insulină de post Necesitate teoretică de insulină bazală: aproximativ 0,35 UI/kg corp/zi = 0,7-1 UI/h Aprox. 40-50% din necesarul zilnic de insulină Aplicare: 1-2x/d insulină pe termen lung (IT) sau analog pe termen lung (Lantus, Levemir) Timp (selectabil individual în funcție de curba BZ): - de ex. dimineața după ce te-ai trezit: 7 dimineața - de ex. seara: 22:00 (cât mai târziu posibil cu fenomenul zorilor)
Insulina bolus (insulină prandială, insulină de corecție) Calcularea cantității de insulină: necesitate de insulină/BE = factor de consum Factori alimentari puternic dependenți de momentul zilei (sunt calculați individual pentru mesele principale): valori orientative: devreme: 1,5-2,5 UI/BE la prânz: 1-2 UI/BE seara: 1-2 Intervalul IE/BE injecție: în funcție de: tipul de insulină bolus utilizat nivelul zahărului din sânge înainte de a mânca tipul de alimente (carbohidrați absorbabili rapid sau lent)
Raport de caz Prima femeie EN, născută în 1946 rezecția părții pancreatice (coada) rezecție) din cauza TU 2006, deoarece tulburarea toleranței la glucoză/DM levis: Hba1c: 7,2% acarboză 100 mg 3x1 + dietă 52 kg enzime pancreatice dimensiune: 168 cm greutate: 48 kg HbA1c: 6,8% Aș dori să mă îngraș și ȘI un control metabolic bun
Raport de caz 1. Dna EN, născută în 1946 rezecție a părții pancreatice (cozii), din cauza TU 2006 Terapie: Lantus (insulină glargină): 8 UI seara (motor auxiliar) Apidra (insulină glulizină): 2 UI înainte de mesele principale Acarbose EX 7.9.2010: KG 52 kg; BZ (nü) 87 mg/dl; HbA1c 6,9% doar rareori hipos mici.
Raport de caz 2. Doamna C.S., născută în Depresiunea din 1961; Abuzul de alcool; Hepatopatie cronică; Pancreatită cronică în funcție de greutatea corporală CT: -20 kg în ultimul an IMC 15 kg/m2 glucoză 970 mg/dl HbA1c 13,9% etanol 1,2 pe mil GGT 591 U/l Ce trebuie făcut?
Cazul 2: pseudochist calcificat în cauda equina pancreatică
Cazul 2: Pancreas atrofic cu calcificare în zona corpusului