Perimenopauză la femei Tulburări de sângerare în timpul menopauzei

În perimenopauză în timpul menopauzei, femeile trebuie adesea să se prezinte la un ginecolog din cauza tulburărilor de sângerare.

Alternarea tulburărilor de sângerare în timpul perimenopauzei sunt unul dintre cele mai frecvente motive pentru care femeile se adresează unui ginecolog în timpul menopauzei.

Concluzia este că, în timpul menopauzei, tulburările de sângerare perimenopauzală sunt unul dintre cele mai frecvente motive pentru care femeile solicită sfatul unui ginecolog. (Termenul de perimenopauză este mai bine cunoscut sub numele de schimbare și se referă de fapt la unul sau doi ani înainte și după menopauză, dar perioada modificării este controversată, perimenopausul poate dura, de asemenea, mult mai mult).

Tulburările de sângerare pot avea cauze endocrine (funcționale) sau organice. Tulburările de sângerare cu tulburări endocrine (sângerări disfuncționale) sunt examinate mai detaliat mai jos. Înainte de aceasta, însă, trebuie excluse cauzele organice și inflamatorii.

O condiție prealabilă pentru definirea exactă a tulburărilor de sângerare în perimenopauză este utilizarea terminologiei standardizate. O clasificare dezvoltată de Robert Schröder în anii 1940 permite descrierea tulburărilor de sângerare indiferent de cauza lor și de stadiul vieții în care apar femeile.

Diferite tulburări de sângerare în timpul menopauzei

Criteriile decisive sunt intervalul de sângerare, durata și severitatea. De asemenea, rezultă o distincție între tulburările ciclice și aciclice, precum și sângerările suplimentare post- și premenstruale (Tab. 1 și 2).

În practică, cantitatea de sângerare poate fi estimată cel mai bine pe baza numărului și capacității de absorbție a tampoanelor sau a prosoapelor sanitare utilizate (Tab. 3). Această definiție descriptivă a tulburărilor de sângerare este în general acceptată, cel puțin în țările vorbitoare de limbă germană, dar termenul de perimenopauză este interpretat foarte diferit la femei.

De exemplu, definiția OMS afirmă, pe de o parte, „timpul imediat înainte de 1 an după menopauză” și, pe de altă parte, „când încep semnele endocrinologice, biologice și clinice ale abordării menopauzei”. Cu toate acestea, aceste semne încep cu câțiva ani înainte de menopauză la majoritatea femeilor. În medie, cu 5 (2-8) ani înainte de menopauză, apare creșterea caracteristică a ciclurilor anovulatorii, cu diverse consecințe, de ex. Tulburări de sângerare. Prin urmare, perimenopauza este adesea definită ca perioada cu 5 ani înainte până la 1 an după menopauză (vezi graficul de început).

Tulburări de sângerare în timpul menopauzei: diagnostice în perimenopauză

Anamneza, examenul ginecologic și sonografia vaginală stau la baza unui diagnostic eficient. Analizele hormonale specifice și uneori alte teste de laborator sunt deseori necesare înainte de a putea fi elaborat un plan de tratament diferențiat.

Antecedente de tulburări de sângerare în timpul menopauzei

Ca parte a anamnezei, datele privind intervalul de sângerare, durata, intensitatea și sângerarea suplimentară sunt de interes principal (istoricul ciclului). În plus, simptome precum durerea pelviană (dependentă de ciclu, de exemplu, cu adenomioză, sau independentă de ciclu, de exemplu, cu inflamație), afecțiuni premenstruale (de exemplu, dispoziție depresivă, mastodinie) și afecțiuni climacterice (de exemplu bufeuri, tulburări de somn) oferă informații valoroase.

Întrebări despre utilizarea medicamentelor, în principal hormoni în contraceptive orale și preparate de substituție hormonală, dar și de ex. Anticoagulantele și inhibitorii agregării plachetare sunt la fel de esențiali ca și pentru anumite boli generale (hipertensiune arterială, diateză hemoragică, leucemie, anemie aplastică).

Examen ginecologic pentru tulburări de sângerare în timpul menopauzei

Examenul ginecologic poate exclude o serie de cauze organice și inflamatorii ale sângerării. Examinarea speculului relevă eritroplakii vulnerabile ale porțiunii (sângerări postcoitale), inflamații, polipi și carcinoame ale vulvei, vaginului și colului uterin (citologie/histologie, colposcopie).

La palpare, masele și presiunea sau durerea de mișcare indică miomatoză uterină, adenomioză sau endometrioză, endometrită/anexită sau sarcină/sarcină extrauterină, toate acestea putând fi asociate cu tulburări de sângerare.

Sonografie vaginală

Sonografia vaginală poate confirma sau exclude cele mai multe indicații ale cauzelor organice/inflamatorii ale sângerării din istoricul medical și examenul ginecologic. Polipii și carcinoamele endometrului pot fi diferențiate de mioamele submucoase, iar histerosonografia de contrast poate fi de ajutor. În orice caz, demnitatea proceselor endometriale trebuie clarificată, în mod ideal, prin biopsie histeroscopică/excizia eșantionului și examen histologic și trebuie trasate consecințele terapeutice necesare.

Indicațiile cauzelor endocrine ale tulburărilor de sângerare pot fi verificate și prin ultrasunete vaginale. Chisturile ovariene cu persistență a foliculului și un endometru ridicat (hiperplazie) sunt de ex. expresii morfologice frecvente ale modificărilor perimenopauzale în bucla de control hipotalamo-hipofizo-ovariană.

Analiza hormonală

Modificările hormonale din perimenopauză se bazează pe reducerea cantitativă și calitativă a foliculilor rămași în ovare. De la vârsta de 46 de ani, își pierd competența de a reacționa în mod adecvat la stimularea gonadotropinelor și produc din ce în ce mai puțină inhibină în celulele lor granuloase. Hipotalamusul răspunde la un feedback negativ insuficient cu o eliberare crescută de hormon care eliberează gonadotropina și, ca urmare, glanda pituitară cu o secreție crescută de hormon foliculostimulant (FSH). Ovarele reacționează la suprasolicitarea FSH cu persistență foliculară (chisturi foliculare) și anovulație.

În foliculi, producția de estrogen continuă și producția de progesteron este întârziată atunci când capacitatea luteinizantă este sever restricționată. În consecință, se găsesc concentrațiile serice de FSH crescut, estradiol ridicat (E2) și progesteron scăzut, care sunt caracteristice perimenopauzei. Determinarea acestora și a altor alți parametri hormonali și interpretarea lor corectă pot avea o importanță decisivă pentru diferențierea sângerărilor disfuncționale și a consecințelor terapeutice rezultate (Tab. 4).

În acest stadiu al vieții, incidența disfuncției tiroidiene, în principal hipotiroidismul, începe să crească. Acestea sunt adesea asociate cu tulburări de sângerare, astfel încât, dacă se suspectează o disfuncție, trebuie măsurate nivelurile serice ale hormonului stimulator tiroidian (TSH) și tiroxinei libere (fT4).

Tulburările de sângerare hiperandrogenemică sunt de obicei clarificate la adolescență sau la vârsta adultă tânără dacă există simptomele clinice corespunzătoare. Nu de puține ori, însă, iau un curs mascat și ies la iveală doar în perimenopauză. Datorită afinității de legare ridicată a testosteronului (T) la proteina sa de transport, globulina care leagă hormonul sexual (SHBG), se recomandă o determinare comună a T și SHBG. Pot fi necesare alte teste de laborator dacă de ex. sunt suspectate procese inflamatorii, pierderi severe de sânge sau tulburări de coagulare (Tab. 5).

Terapia tulburărilor de sângerare în perimenopauză

După excluderea cauzelor organice și inflamatorii (Tab. 6), tulburarea de sângerare, care a fost declarată funcțională, poate fi de obicei clasificată fără probleme în cadrul schemelor descrise (Tab. 1 și 2) pe baza datelor și constatărilor din anamneză, examen ginecologic, ultrasunete vaginale și analize hormonale.

Concluzia este că toate sângerările disfuncționale enumerate pot apărea în timpul perimenopauzei. Cu toate acestea, cele mai frecvent tratate sunt cele care apar ca urmare a persistenței foliculare și sunt însoțite de pierderi crescute de sânge, de ex. Hipermenoreea și metroragia, precum și sângerările pre- și postmenstruale. Terapia sângerării disfuncționale este în mod logic o terapie hormonală, doar în cazul pierderilor de sânge foarte grave, care necesită o intervenție acută, fie trebuie efectuat un chiuretaj, fie se utilizează antifibrinolitice (acid tranexamic). Terapia hormonală (HT) este fie înlocuitor hormonal (TRS), terapie cu contraceptive sistemice - în principal orale (OC) -, cu analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) - cu sau fără HRT suplimentar („adăugați înapoi”) - sau efectuat cu sistemul intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS) (Tab. 7).

Substituția hormonală urmează principiul înlocuirii hormonului care lipsește în faza ciclului respectiv. Cele trei forme clasice de substituție secvențială sunt disponibile în primul rând perimenopauzei (1-3); dar alte forme de terapie cu estrogen/gestagen (progesteron) (4-10) pot fi de asemenea utilizate în mod specific:

I. Dacă efectul estrogen endogen este suficient, înlocuirea progestogenului sau progesteronului (P ) de obicei timp de 12 (sau 10) zile de la a 14-a (sau a 16-a) până la a 25-a zi a ciclului (ZT);

II. Estrogenul ciclic (E ) - înlocuire cu 21 de zile de la a 5-a până la a 25-a zi plus înlocuirea ciclică a P cu 10 zile de la 16 la 25 de zile, cu o pauză ulterioară de 7 zile de la 26 la a 4-a zi în care apare sângerarea de sevraj;

III. înlocuirea continuă a E pentru 28 de zile plus înlocuirea ciclică a P pentru 12 (sau 10) zile de la a 14-a (sau a 16-a) la a 25-a zi cu sângerare de retragere ulterioară;

IV. Combinații E/P timp de 21 de zile de la a 5-a până la a 25-a zi;

V. Combinații E/P timp de 10 până la 14 zile (»oprire de sângerare«)

VI. P timp de 10 până la 14 zile (»oprirea sângerării«)

VII. E-înlocuire cu 05 zile de la 3 la 7 zile;

VIII. Combinații E/P până la a 5-a zi de la 21 la 25 de zile;

IX. Înlocuirea E cu 05 zile de la 21 la 25 ZT;

X. substituire E/P combinată continuu.

Deoarece tulburările individuale de sângerare nu se bazează întotdeauna pe aceleași cauze endocrine, următoarele exemple nu trebuie înțelese ca recomandări generale.

Hipermenoreea

Hipermenoreea este adesea expresia unui ciclu anovulator cu proliferare suficientă sau excesivă și transformare secretorie insuficientă a endometrului. În consecință, substituția secvențială P pe 12 (sau 10) zile este de obicei prima opțiune de tratament (I). Dacă doriți să inhibați proliferarea endometrului, combinațiile E/P sunt utile timp de 21 de zile (IV).

Metroragie

În metroragie, tulburarea de sângerare cunoscută și sub denumirea de „sângerare permanentă” fără un ciclu recunoscut, prima prioritate este necesitatea de a pune sângerarea într-un punct mort („sângerare oprire”). Acest lucru funcționează cel mai bine cu combinațiile E/P timp de 10 până la 14 zile (V). O „oprire a sângerării” este, de asemenea, posibilă numai cu P timp de 10 până la 14 zile (VI). Cu toate acestea, P poate fi eficient numai dacă există un număr suficient de receptori de progesteron.

Deoarece expresia acestor receptori este indusă de E, o substituție P are sens numai dacă se poate presupune un efect estrogen endogen suficient asupra endometrului. Ca alternativă, sunt posibile și terapii secvențiale E/P (II, III) sau terapie secvențială P (I). Acesta din urmă trebuie efectuat și după o „oprire a sângerării” timp de 2 până la 3 cicluri.

Sângerări postmenstruale și premenstruale suplimentare

Sângerările postmenstruale și premenstruale (sângerări secundare și pre-menstruale) apar adesea în timpul perimenopauzei. În general, aceștia sunt foarte inconfortabili de către pacienți, dar nu sunt întotdeauna recunoscuți ca tulburări de sângerare în timpul menopauzei.

Rebele se datorează în principal unei creșteri prea lente a secreției de estrogen la începutul ciclului și, în consecință, unei întârzieri a proliferării endometrului. În funcție de această cauză, ar trebui înlocuit cu o substituție E la începutul ciclului, de ex. prin 05 de zile de la 3 la 7 ZT (VII). Uneori, o scădere prea lentă a progesteronului datorită persistenței corpului galben și respingerii incomplete a endometrului este responsabilă pentru resângerarea în ciclul următor. În acest caz, o combinație E/P la sfârșitul ciclului, de ex. până la 05 zile de la 21 la 25 de zile de tratament (VIII).

Pentru Pre-sângerare O insuficiență a corpului galben este de obicei responsabilă. Din cauza deficitului de progesteron rezultat și a transformării secretorii perturbate, membrana mucoasă nu poate fi menținută. Terapia constă dintr-o substituție P în a doua jumătate a ciclului, de ex. prin 12 zile de la 14 la 25 ZT (I).

Secreția electronică mai mică la sfârșitul ciclului este cauza pre-sângerării. În mod corespunzător, cu E, de ex. până la 05 zile de la 21 la 25 ZT, sunt tratate (IX). Sângerările disfuncționale în timpul TSH sau contracepția hormonală nu vor fi discutate aici. În mare parte, acestea au motive iatrogene (de exemplu, doze prea mari sau mici de E sau/și P, echilibru E/P dezechilibrat etc.) sau sunt cauzate de erori de aplicare de către femei.

Trebuie remarcat faptul că atât cu HRT, cât și cu contracepția hormonală, frecvența tulburărilor de sângerare la femeile afectate este semnificativ mai mare în primele 3 luni de utilizare decât în timpul următor.

(Hormonul care eliberează gonadotropina) Analogii GnRH

În cazul pierderilor severe de sânge și/sau dismenoreei, precum și a cauzelor organice existente, cum ar fi miomatoza uterului, endometrioza sau adenomioza, poate fi utilă intervenția la nivel nervos central folosind analogi GnRH. Cu aceste substanțe - unele sunt disponibile și ca preparate de depozit - este posibilă oprirea funcției ovariene. Această abordare a terapiei cauzale este extrem de eficientă, dar provoacă simptome la menopauză la unele femei. Prin urmare, acestor pacienți ar trebui să li se ofere și THS cu doze mici. Această formă de substituție, cunoscută și sub denumirea de „terapie de adăugare a spate”, poate fi realizată fie secvențial (b, c), fie combinată continuu, ca THS clasică în postmenopauză (X).

Contraceptivele sistemice pot ajuta femeile să gestioneze tulburările de sângerare în timpul menopauzei!

În timpul perimenopauzei, multe femei ar dori să fie protejate împotriva concepției, pe lângă terapia pentru tulburarea lor de sângerare. În această situație, desigur, administrarea de contraceptive orale (OC) este evidentă. Majoritatea sângerărilor disfuncționale pot fi tratate bine cu OC și, dacă nu există contraindicații (de exemplu, evenimente tromboembolice, obezitate, fumat etc.), utilizarea preparatelor cu doze mici de astăzi este posibilă și fără probleme în această grupă de vârstă.

În trecutul recent, a existat o renaștere a utilizării mai îndelungate și neîntrerupte a preparatelor monofazice; de exemplu. utilizare continuă în cicluri de 9 sau 12 săptămâni, cu o pauză ulterioară de 1 săptămână („ciclu lung”). Această formă de administrare este deosebit de atractivă pentru femeile care suferă de tulburări de sângerare și/sau dismenoree de mult timp. Alternative la OC la pacienții perimenopauzali sunt sistemele transdermice („plasture contraceptiv”) și vaginale („inelul vaginal”) ale contracepției hormonale sistemice, care sunt utilizate în principal de femeile tinere.

(Sistem intrauterin Levonorgestrel) GNL-IUS

O altă alternativă la OC este LNG-IUS („bobină hormonală”), care funcționează local pe endometru - practic fără influență sistemică asupra mecanismelor endocrine. Chiar și fără contracepție, LNG-IUS este o metodă utilă pentru terapia tulburărilor de sângerare perimenopauzală. Proprietățile anti-estrogenice ale GNL conduc la o rezistență a receptorilor de estradiol (E2) la E2 și la suprimarea formării arterelor spirale și a tuburilor glandulare, prin care endometrul devine este pus într-o stare inactivă, pseudo-atrofică.

rezumat

Datele și constatările din anamneză, examen ginecologic, sonografie vaginală și analize hormonale permit distincția dintre tulburările de sângerare endocrine și organice în perimenopauză. Tratamentul tulburărilor endocrine este în mod logic terapia hormonală (HT): fie sub formă de substituție hormonală (HRT), terapie cu contraceptive sistemice, cu analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) sau sistemul intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS).

Perimenopauză: tulburări de sângerare în timpul menopauzei. Prim. Dr. Ewald Boschitsch. MEDMIX 11/2005