Pierderea în greutate la copii și adolescenți

Revizuirea și evaluarea sistematică a programelor conservatoare de tratament pentru obezitate non-farmacologice

Pierderea în greutate la copii și adolescenți - o revizuire și evaluare sistematică a programelor conservatoare, non-farmacologice de tratare a obezității

Mьhlig, Yvonne; Wabitsch, Martin; Moss, Anja; Hebebrand, Johannes

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: În Germania, rata supraponderală la copii și adolescenți este de 15%, prevalența obezității este de 6,3%. Eficacitatea tratamentelor conservatoare de reducere a greutății este considerată evidentă, dar amploarea succesului terapeutic realizabil asupra stării de greutate nu a fost evaluată într-un mod suficient de diferențiat. În acest context, o actualizare a stării cercetării, luând în considerare caracteristicile metodologice de calitate ale studiilor disponibile, poate oferi informații pentru terapia acestui grup de pacienți.

Metode: O căutare sistematică de literatură în baza de date medicală MedLine a fost efectuată pentru perioada mai 2008 (punctul final al prezentării generale Cochrane din 2009) până în decembrie 2013. Studiile identificate au fost supuse unei analize calitative.

Rezultate: Luând în considerare criteriile de incluziune definite, au fost identificate 48 de studii randomizate de terapie controlată cu un total de 5 025 participanți. Utilizând studii care îndeplineau criteriile metodologice de calitate definite, s-au observat pierderi de greutate între 0,05 și 0,42 IMC-SDS („Scorul deviației standard” ale indicelui de masă corporală) în decurs de 12 până la 24 de luni de la începerea tratamentului conservator de reducere a greutății. 41 din totalul de 48 de studii conțineau informații despre rata abandonului școlar, în 7 informații corespunzătoare lipseau. În 27 din aceste 41 de studii (66%), rata de abandon a fost de cel puțin 10% din participanți, în 9 studii (22%), a fost de cel puțin 25%.

Concluzie: Pe baza constatărilor consecvente, amploarea limitată a scăderii în greutate preconizate prin metode de tratament conservatoare ar trebui inclusă în educația familiilor care solicită tratament. Determinarea predictorilor pentru succesul terapeutic, precum și evaluarea intervențiilor psihologice suplimentare pentru a promova acceptarea obezității ar trebui să constituie un focus al cercetărilor viitoare.

Aproximativ 15% dintre copiii și adolescenții din Germania sunt supraponderali, inclusiv 6,3% care sunt obezi (1). Deși s-a observat o stagnare a ratei obezității (2) și măsurile de prevenire au fost accentuate mai puternic (3), tratamentul copiilor și adolescenților cu obezitate rămâne un subiect de relevanță pentru politica de sănătate. Gradienții de greutate nefavorabili (4), riscul de comorbidități somatice (5) și psihiatrice (6), tulburări psihosociale datorate stigmatizării (7) și costurilor ridicate pentru sănătate (8) necesită necesitatea unor abordări eficiente pentru tratamentul obezității. Ratele de participare la programele de tratament disponibile sunt relativ mici atunci când se măsoară în funcție de frecvența supraponderalității și a obezității (9, 10).

Ghidurile germane bazate pe dovezi pentru tratamentul obezității la copii și adolescenți recomandă utilizarea unor metode terapeutice conservatoare (non-farmacologice) pentru reducerea greutății, cu scopul îmbunătățirii pe termen lung a comportamentului alimentar și al exercițiilor fizice (11). Se recomandă o aplicare combinată a unităților de antrenament pentru nutriție, exerciții fizice și terapie comportamentală ca intervenție multimodală a stilului de viață. Pe de altă parte, farmacoterapia adjuvantă sau intervenția bariatrică în obezitate extremă ar trebui luate în considerare ca o decizie individuală numai în adolescență dacă procedurile conservatoare eșuează (11).

Eficacitatea abordărilor de tratament conservatoare este considerată certă, deși în ultima meta-analiză Cochrane publicată în 2009 (10), s-a bazat doar o dimensiune mică a efectului (-0,04 și -0,14 IMC-SDS [11]) la copii și adolescenți pe baza a două studii fiecare) în ceea ce privește reducerea în greutate realizată după 12 luni. Compararea diferitelor abordări terapeutice conservatoare este adesea în prim-planul studiilor științifice. Cu toate acestea, la un nivel mai ridicat, măsura preconizată a unei reduceri a greutății trebuie luată în considerare într-un mod și mai diferențiat.

Scopul acestei lucrări a fost să rezume rezultatele actuale ale cercetării și să le supună unei analize calitative. La evaluarea rezultatelor, pe lângă gradienții de greutate pe termen mediu, se concentrează și ratele de aderență și abandon, iar caracteristicile metodologice ale calității studiilor sunt luate în considerare.

analiza puterii statistice pentru IMC sau IMC-SDS
Evaluarea conform principiului „intenției de a trata”
Descrierea procedurii de randomizare
Raportul evenimentelor nedorite
Informații privind aderarea (rata de participare)
Informații despre „abandon” (rata abandonului în timpul intervenției în curs)
Informații despre „pierderea la urmărire” (rata participanților nu mai este disponibilă pentru o examinare de urmărire).

O descriere detaliată a metodei poate fi vizualizată online (partea eMethods), precum și extragerea detaliată a datelor și descrierea caracteristicilor generale ale studiului (partea eMethods, eTable 1) .

Numărul total de participanți randomizați în toate cele 48 de studii incluse a fost de 5 025 (medie [m] = 104,7; deviație standard [s] = 75,8; minim [min] = 18; maxim [max] = 475). Tabelul 1 a conține o selecție a studiilor care au îndeplinit criteriile metodologice critice.

În patru studii disponibile (14-18), care au îndeplinit toate cele șapte criterii metodologice de calitate definite, s-au constatat reduceri ale IMC-SDS de la 0,05 la 0,22 la 12 luni de la începerea tratamentului. În alte patru studii disponibile (19-23) cu cel puțin cinci criterii de calitate îndeplinite (inclusiv analiza puterii, evaluarea „intenției de a trata”) și un număr de caz de cel puțin 100 de participanți și cel puțin 12 luni de urmărire), reduceri IMC-SDS de 0 14 la 0,39 la 12 luni de la începerea tratamentului (Tabel 1a) .

Pe scurt, scăderea medie în greutate la copii și adolescenți pe baza acestor opt studii cele mai bune conform criteriilor de calitate definite a fost de 0,05 până la 0,39 IMC-SDS în decurs de un an de la începerea tratamentului. În timpul celor 24 de luni de la începerea tratamentului, reducerile IMC-SDS între 0,08 și 0,42 au fost raportate în patru dintre aceste opt studii cu datele disponibile. Tabelul 2 arată o reducere exemplară a IMC-SDS de 0,3 după 12 luni în raport cu dezvoltarea greutății folosind valorile de referință extrapolate germane (31, 32). Cu o creștere continuă a lungimii, aceasta corespunde unei schimbări de greutate de -4,8 kg sau +3,5 kg la o fată de 15 ani (greutate inițială 102,0 kg) sau la un băiat de 8 ani (greutate inițială 40,0 kg) (Tabelul 2 ) .

Datele actuale privind eficacitatea tratamentelor de obezitate conservatoare non-farmacologice la copii și adolescenți arată o imagine eterogenă. Interpretabilitatea rezultatelor examinării este limitată de calitatea metodologică variabilă a studiilor individuale și de utilizarea diferitelor eșantioane inițiale (vârstă, greutate inițială, fond social), tipul, cantitatea și intensitatea intervenției, precum și obiectivele și timpii de urmărire. Prin urmare, constatările nu pot fi generalizate.

Puncte tari și limite ale muncii

Prezenta lucrare se caracterizează printr-o analiză diferențiată a efectelor în timp (modificări absolute de la examenul de bază la examenul de urmărire) ale tratamentelor pentru obezitate asupra dezvoltării greutății copiilor și adolescenților. Aspecte metodologice limitative au fost incluse în evaluare pe baza criteriilor obiective de calitate ale studiilor randomizate de terapie controlată. Extragerea cuprinzătoare a datelor, inclusiv aderența, „abandonul” și „pierderea la urmărire”, face posibilă determinarea limitelor tratamentelor conservatoare pentru obezitate în copilărie și adolescență. În cele din urmă, un punct forte constă în actualizarea prezentării generale asupra unei zone de cercetare de mare relevanță pentru îngrijirea medicală a unei populații cu risc.

Valoarea informativă a lucrării prezente este limitată de lipsa unei analize cantitative a efectelor terapeutice. O meta-analiză nu a fost efectuată din cauza divergenței caracteristicilor studiului menționate și a lipsei de generalizabilitate a rezultatelor. În plus, la evaluarea calității metodologice, criteriile nu au fost ponderate diferit. Includerea altor criterii finale ale studiului, în plus față de IMC și IMC-SDS, cum ar fi parametrii somatici sau psihologici, ar fi fost de dorit, dar nu a fost posibil în mod concludent din cauza cantității mici de date.

Implicații pentru îngrijirea clinică

Din rezultate, reies unele considerații pentru îngrijirea clinică. Din punct de vedere terapeutic, ratele relativ ridicate de „abandon” și „pierderea la urmărire” chiar mai mare cauzează îngrijorări cu privire la perspectiva sănătății participanților. Familiile care solicită tratament au de obicei mari speranțe că copilul lor va pierde în greutate pe termen lung și chiar va atinge greutatea normală. Multe dintre programele de intervenție disponibile necesită perioade lungi de utilizare intensivă, uneori cu mai multe întâlniri săptămânale pentru copil și cel puțin un părinte. Realizarea unui profit relativ scăzut în raport cu investițiile necesare ar putea reprezenta un motiv pentru întreruperile frecvente ale terapiei. Ratele scăzute de incluziune în comparație cu numărul de familii adresate implică faptul că multe familii pot respinge deja o ofertă de tratament în cunoștința acestor beneficii limitate. În plus, alți factori, inclusiv barierele socio-economice, ar putea influența rata de utilizare. Proporția tuturor copiilor și adolescenților cu obezitate care sunt interesați de tratamentul de slăbire nu poate fi în cele din urmă cuantificată în mod fiabil.

Există, de asemenea, riscul ca pierderea insuficientă în greutate să fie percepută de către participant ca un eșec personal. Cercetările privind stigmatizarea obezității indică prevalența pe scară largă a experiențelor de discriminare în relațiile de familie și în îngrijirea medicală (37). Conținutul atitudinilor stigmatizante este adesea atribuirea responsabilității personale pentru dezvoltarea greutății, din care rezultă sentimente de eșec și rușine. În funcție de stima de sine a celor afectați, discriminarea poate fi internalizată și poate duce la auto-stigmatizare (38).

În tratamentul bolilor cronice, obiectivul terapeutic general este îmbunătățirea gestionării bolii. Și pentru obezitate, are sens reorientarea de la reducerea greutății la abordarea de adaptare. Următoarele obiective ale unei intervenții se relevă a fi relevante: îmbunătățirea calității vieții și a stimei de sine, promovarea unei imagini corporale pozitive, gestionarea experiențelor de discriminare, depășirea izolației sociale, promovarea unui stil de viață sănătos, indiferent de reducerea greutății și îngrijirea regulată a sănătății. În special în cazul copiilor mai mici, este recomandabil să se implice părinții pentru a reduce procesele de stigmatizare intrafamilială. Acceptarea și eficacitatea intervențiilor orientate spre coping pentru a îmbunătăți calitatea vieții și funcțiile psihosociale ca obiective principale ar trebui incluse în cercetările viitoare.

mulțumire
Această lucrare a fost finanțată de Ministerul Federal pentru Educație și Cercetare (numărul de subvenție 01GI1120A/B) și este integrată în Rețeaua de competențe în materie de obezitate (consorțiul „Tinerii cu obezitate extremă”).

Autorii au primit finanțare pentru un proiect de cercetare pe care l-au inițiat de la consorțiul BMBF „Tinerii cu obezitate extremă (01GI1120A/B).

Date manuscrise
trimis: 27 martie 2014, versiune revizuită acceptată: 10 septembrie 2014

Adresa autorului
Dipl.-Psih. Yvonne Mьhlig, LVR-Klinikum Essen,
WickenburgstraЯe 21, 45147 Essen
[email protected]

Cum să citez
Mьhlig Y, Wabitsch M, Moss A, Hebebrand J: Pierderea în greutate la copii și adolescenți -
o revizuire și evaluare sistematică a tratamentului conservator, non-farmacologic al obezității
programe. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 818-24. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0818