Plată de boală în ciuda notificării tardive - DGB Rechtsschutz GmbH
Odată ce plata continuă a salariilor sa încheiat, compania de asigurări de sănătate plătește salariul medical. În acest scop, trebuie prezentat un certificat de incapacitate de muncă. Asiguratul are o săptămână pentru asta.
Dacă raportul este primit ulterior, compania de asigurări de sănătate suspendă plata bolnavului până la primirea certificatului. Totuși, ce se întâmplă dacă un raport este primit prea târziu și asiguratul crede că nu a fost de vină?
Obligația de a se raporta medicului?
Subiectul mai multor proceduri în diverse instanțe sociale regionale și acum și în instanța socială federală a fost întrebarea cine trebuie să o reprezinte atunci când pacientul crede că medicul va raporta companiei de asigurări de sănătate.
În ceea ce privește un regulament din Legea privind plata continuată, diferite instanțe au considerat că obligația de raportare a trecut la medic. De regulă, asiguratul este obligat să se raporteze.
Cu toate acestea, dacă persoana asigurată a „raportat” incapacitatea de muncă în timp util, dar accesul la raport a fost împiedicat de circumstanțe pentru care el * nu a fost responsabil, acest lucru nu ar putea fi reținut împotriva sa. În acest caz, raportul întârziat nu i se putea atribui lui * ei.
Legea privind plata continuă reglementează faptul că obligația de a notifica medicul se află. Se ia de la asigurat. Dacă medicul nu reușește să raporteze, persoana asigurată nu trebuie să o reprezinte.
BSG: Revendicarea este suspendată chiar dacă nu există nicio eroare
Această jurisprudență nu a prevalat la cea mai înaltă instanță. Curtea Socială Federală a arătat acum destul de clar că cererea de prestații de boală este suspendată chiar dacă asiguratul nu este vinovat de primirea la timp a notei de boală de la compania de asigurări de sănătate.
Reglementarea Legii privind plata continuată pe acest subiect nu poate fi transferată la acordarea plății de boală. În plus, o abatere medicală contractuală nu poate fi atribuită doar fondului de asigurări de sănătate.
În acest fel, persoana asigurată este responsabilă pentru orice (conduită necorespunzătoare) a medicului într-un număr mare de cazuri. Abaterile de la acest principiu sunt foarte greu de aplicat. Mai multe detalii despre acest lucru vor ieși din judecata completă. Până în prezent, decizia este disponibilă doar într-un comunicat de presă.
Dar există și cazuri excepționale!
În cazul individual, ar trebui întotdeauna efectuată o examinare individuală a cazului individual, așa cum arată verdictul pronunțat recent de SG Speyer.
Comandă de expediere pentru un an la mutarea casei de marcat
Împreună cu DGB Rechtsschutz GmbH, o reclamantă care locuiește în Renania-Palatinat a susținut că, la fel ca înainte, și-a trimis nota de boală la adresa companiei de asigurări de sănătate cunoscute de ea. Cu toate acestea, scrisoarea a revenit ca neeliberabilă. Reclamantul a trimis apoi raportul la sediul central al casei sale de marcat. Nu s-a considerat responsabilă pentru primirea târzie a notei de boală.
SG Speyer a confirmat acum acest punct de vedere. În consecință, regulamentul de odihnă al legii nu s-a aplicat în acest caz.
De regulă, legea presupune că persoana asigurată va lua măsurile necesare dacă apare incapacitatea de muncă. Aceasta a inclus declarația medicală, dar și raportarea către compania de asigurări de sănătate. În principiu, el * ea este responsabil pentru erori el însuși.
Domeniul de responsabilitate al companiei de asigurări de sănătate
În ciuda aplicării stricte a acestor reglementări, legea prevedea și cazurile care intrau în aria de responsabilitate a companiei de asigurări de sănătate. Acestea nu pot fi atribuite asiguratului. Același lucru se poate presupune și aici.
Compania de asigurări de sănătate nu a reușit să-și informeze asigurații că s-au mutat. Biroul inițial exista încă la momentul primei incapacități de muncă a reclamantului. Reclamantul se informase suficient și cuprinzător la începutul chitanței sale de plată de boală. Certificatul de incapacitate de muncă a fost trimis și biroului existent al companiei de asigurări de sănătate.
În acest context, a fost rezonabil ca fondul de asigurări de sănătate să informeze reclamantul cu privire la închiderea sau cel puțin la încetarea ordinului de transmitere. În schimb, acestui „ochi văzător” i s-a permis să se confrunte cu problema odihnei.
Nicio obligație de a întreba înainte de a trimite o scrisoare
Nici nu s-ar putea cere persoanelor asigurate să se informeze înainte de a trimite fiecare scrisoare dacă biroul există de fapt.
Acest lucru se aplică cel puțin în acele cazuri în care are loc o corespondență continuă din cauza primirii continue a plății de boală și consecințele sunt legate de nerespectarea la timp. Din aceasta rezultă obligația casei de marcat de a informa despre închidere.
În cazul în care aceste informații nu reușesc, compania de asigurări de sănătate va fi cea mai răspunzătoare pentru primirea întârziată a raportului. O suspendare a dreptului la prestații de boală nu ar fi atunci luată în considerare.
În ciuda interpretării acum foarte restrictive a legii de către Curtea Socială Federală, acest caz arată că pot și vor exista și cazuri în care persoana asigurată nu trebuie să poarte responsabilitatea pentru un raport întârziat de la bun început.
Iată deciziile pe care s-a bazat articolul: