Polipectomie și mucosectomie pentru leziunile colorectale în 2017 care sunt
Testează-te
Cele 6 puncte tari
- Polipii mici ≤ 9 mm trebuie rezecați cu o buclă rece; pensele reci sunt o alternativă pentru polipii ≤ 3 mm care nu pot fi rezecți cu o buclă rece. Clema fierbinte nu mai trebuie folosită.
- Strategia RESECT și DISCARD, propusă pentru polipii sigmoizi recto mici, nu poate fi adoptată în practica actuală pentru moment.
- Orice leziune mai mare de 20 mm trebuie analizată utilizând tehnici avansate de endoscopie diagnostic (cromoendoscopie virtuală, mărire) pentru a căuta criterii suspecte de invazie superficială în vederea unei rezecții monobloc sau invazie profundă, apoi pentru a se referi la chirurgi.
- Pacienții cu leziuni fără criterii endoscopice de invazie submucoasă profundă nu trebuie îndrumați către chirurg, ci tratați endoscopic dacă este necesar de către un endoscopist cu experiență.
- Biopsia nu adaugă nimic la procesul de diagnostic pentru aceste leziuni și trebuie efectuată numai dacă leziunea pare a fi profund invazivă și pacientul este trimis la chirurg. Dacă criteriile pentru invazia profundă nu sunt prezente, aceasta poate complica procedura de rezecție endoscopică.
- În cazul rezecției monobloc sau a mesei cu suspiciune de invazie focală, piesa rezecată trebuie răspândită.
Introducere
Rezecția polipilor colorectali reduce incidența și mortalitatea prin cancer colorectal și ar trebui considerată o abilitate de bază pentru toți endoscopiștii. Cu toate acestea, se utilizează mai multe tehnici care utilizează materiale diferite, în funcție de obiceiurile locale, cu rezultate diferite. Această recomandare practică a Societății Europene de Endoscopie (ESGE) [2] își propune să specifice tehnica de rezecție care trebuie aleasă în funcție de caracteristicile leziunii colorectale care urmează să fie rezecate. Alegerea terapeutică depinde de caracterizarea endoscopică diagnostică în timp real. De aceea, etapa de diagnostic este absolut esențială și rămâne inseparabilă de orice rezecție endoscopică.
Descrierea polipilor
Odată ce leziunea este detectată, primul pas este examinarea endoscopică a polipului pentru a-l caracteriza. Această caracterizare va furniza o anumită cantitate de informații care va determina tehnica de rezecție de ales.
Aspect macroscopic: clasificare Paris
ESGE recomandă ca orice polip să fie descris în conformitate cu aspectul său macroscopic în clasificarea Paris [3] (Fig. 1). Această clasificare face posibilă prezicerea, în funcție de aspectul macroscopic, a riscului de neoplazie invazivă a fiecărei leziuni. Astfel, leziunile ulcerative sau Paris de tip III sunt cel mai adesea profund invazive în mușchi și, prin urmare, sunt asociate cu un risc semnificativ de metastaze ale ganglionilor limfatici. Prin urmare, aceste leziuni de tip III intră sub operație și nu cu rezecție endoscopică. Dimpotrivă, leziunile crescute discret (30 mm sau comorbidități grele ar putea fi, de asemenea, factori de risc care justifică prevenirea hemoragiei prin clipuri în zona rezecată. Cu toate acestea, sunt necesare date suplimentare pentru a specifica factorii de risc înainte de a lua în considerare această profilaxie prin clipuri.
Gestionarea sângerării întârziate trebuie să fie conservatoare dacă starea hemodinamică este menținută și sângerarea este oprită în momentul consultării, deoarece mai mult de 55% din sângerările întârziate după rezecția unei leziuni mai mari de 2 cm se vor usca spontan [1]. Când sângerarea nu se oprește spontan, colonoscopia este examenul de primă linie care trebuie efectuat după o pregătire adecvată a intestinului. Când se identifică locul sângerării, indiferent dacă este încă activ sau nu, tratament hemostatic mecanic sau termic, combinat sau nu cu o injecție de adrenalină diluată este recomandat sistematic. Această hemostază trebuie să fie atentă atunci când se aleg metode termice pentru a evita orice arsură termică a mușchiului care ar putea duce la perforarea întârziată.
Perforări
Această recomandare ESGE reamintește importanța unei inspecții atente a zonei de rezecție după orice mucosectomie sau disecție submucoasă care caută perforare sau leziuni musculare (de exemplu: semnul țintei, Fig. 4) care poate duce secundar la o perforație. Dacă este identificată o leziune musculară parțială sau completă, se recomandă închiderea clemei endoscopice.
Figura 4. Semnul țintă
Gestionarea părții de rezecție
Polipi mai mici de 10 mm
Pentru a progresa în caracterizarea endoscopică și pentru a determina cu precizie numărul de leziuni rezecate, ESGE recomandă ca fiecare leziune rezecată să fie separată într-un flacon independent și identificată. Fixarea polipilor trebuie efectuată în 10% formalină tamponată. Este important ca patologii să măsoare leziunile și ca dimensiunea în mm să apară în raportul histologic.
Părți ale rezecțiilor prin mucosectomie sau disecție submucoasă
Pentru leziunile de peste 20 mm rezecate în bloc și leziunile suspecte de invazie rezecate ca parte a mesei, exemplarul (exemplarele) obținut (e) trebuie să fie întins pe o placă de plută cu ace (Fig. 5) astfel încât marginile de rezecție să poată fi evaluate în ciuda retragerii induse de fixare. Odată așezate, piesele trebuie incluse în întregime și tăiate în secțiuni subțiri (de obicei 2 mm) pentru a permite măsurarea optimă a marginilor de rezecție laterală și profundă. Marginile sunt considerate sănătoase atunci când este prezentă lateral și la adâncime o marjă histologică de cel puțin 1 mm de țesut sănătos.