POSIBILITĂȚI ȘI LIMITĂRI ALE TERAPIEI DE ARTROZĂ A ARTICULAȚIILOR MARI - telegrama arznei
Toată lumea dezvoltă modificări degenerative ale articulațiilor? cu condiția să ajungă la o vârstă suficient de mare. Artrozele genunchiului (gonartroza) și articulațiile șoldului (coxartroze) sunt de cea mai mare importanță. Modificările radiologice se găsesc la 70% dintre cei cu vârsta peste 65 de ani, dar sunt asociate cu simptome doar la aproximativ 30%. Sexul feminin, obezitatea și factorii locali (de exemplu, infecții articulare anterioare sau leziuni, displazii, sarcini incorecte) predispun la deteriorarea degenerativă.
Osteoartrita este văzută astăzi ca o coexistență dinamică de distrugere și reparare a cartilajului. Daunele inițiale sunt urmate de procese reparatorii cu o nouă sinteză a substanței de bază. Dacă procesele reparatorii sunt insuficiente, osteoartrita progresează. Umflaturile marginilor (osteofite) se formează pe articulații ca reacție a țesutului osos adiacent, în special la tulpina cronică și la suprasolicitare.
Mișcarea și durerea dependentă de sarcină, precum și afectarea funcției articulare sunt clinic în prim plan. Se remarcă crepitații, articulații deformate și instabile și slăbiciune în grupurile musculare adiacente. O componentă inflamatorie însoțitoare trebuie luată în considerare numai în cazul umflării semnificative a țesuturilor moi, supraîncălzirii și revărsării.1-3
MĂSURI NEMEDICINALE: Accentul principal se pune pe ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcțională. Ar fi de dorit să opriți evoluția bolii. Articulațiile trebuie ușurate și evitate stresul necorespunzător. Reducerea în greutate este recomandată persoanelor supraponderale. Bastoanele de mers ameliorează articulația șoldului cu până la 60%. Încălțăminte ortopedică sau branțuri pot îmbunătăți biomecanica articulațiilor. Eficacitatea acestora nu a fost verificată în mod adecvat prin studii clinice. Activitate fizică și antrenament de ex. a cvadricepsului sub îndrumare fizioterapeutică previn atrofia musculară și contribuie la ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcțională.2-4 În formele patelo-femurale ale osteoartritei genunchiului, o deplasare medială a rotulei cu un bandaj de ipsos ameliorează durerea (a-t 4 [1994], 36).5
Dacă funcția articulară este sever restricționată sau distrusă și condițiile dureroase nu pot fi controlate cu analgezice și antiinflamatoare, înlocuirea articulațiilor este o opțiune. Chiar și după zece ani, se pot aștepta rezultate funcționale bune la peste 90% dintre pacienți. Cu toate acestea, o articulație artritică trebuie înlocuită cât mai târziu posibil.Al 6-lea
TERAPIE MEDICALĂ: Numeroase studii clinice demonstrează eficiența antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) pentru tratamentul simptomatic al artritei (ameliorarea durerii, îmbunătățirea funcției). Diferențele de efect relevante specifice dozei sau substanței nu pot fi identificate.Al 7-lea Deoarece AINS au un efect analgezic în doze insuficiente pentru a reduce inflamația, este posibil ca efectele antiinflamatorii să nu fie necesare în osteoartrită.
ANALGETICA ȘI ANTREHEUMATICA ÎN COMPARAȚIE: În două studii comparative pe un total de 360 de pacienți cu osteoartrita genunchiului Ibuprofen (BRUFEN și colab.) În doză zilnică mare (de trei ori 800 mg) sau mai mică, în principal analgezică (de trei ori 400 mg) sau 750 mg zilnic Naproxen (PROXEN și colab.) După patru și șase săptămâni, numai durerea de repaus este mai ieftină decât 4 g sau 2,6 g Paracetamol/ Ziua (BENURON și altele). În ceea ce privește durerea la efort, distanța de mers fără durere și evaluarea generală, scorurile analgezice la fel de bine ca medicamentele antiinflamatoare.8.9 Modificările radiologice progresează în decurs de doi ani cu naproxen ca și cu paracetamol. Întreruperile, care au fost la fel de frecvente în ambele brațe de studiu, au fost în mare parte justificate în grupul paracetamol cu eficacitate insuficientă, cu naproxen, mai degrabă cu intoleranță gastro-intestinală.9 Pacienții cu umflături dureroase ale articulațiilor în sensul „osteoartritei activate” răspund la paracetamol sau la doze mici de ibuprofen la fel de bine ca la doza antiinflamatoare de ibuprofen.10 Cu toate acestea, AINS apar mai ieftine pentru revărsările articulațiilor genunchiului.11
Chiar și pacienții care au fost tratați cu medicamente antiinflamatorii de mulți ani se înțeleg bine cu analgezice pure. Din 38 de utilizatori AINS cu osteoartrita articulațiilor mari, 22 pot fi trecuți la un analgezic. Șase dintre ei nu mai au nevoie de calmant după o lună, iar alți patru pacienți reduc doza de AINS.Al 12-lea Pentru a determina medicamentul cel mai rentabil pentru fiecare pacient, reumatologii australieni recomandă așa-numitele studii n-of-1 cu terapie secvențială dublu-orb la pacienți individuali. Cu documentația durerii, rigidității articulațiilor și a afecțiunilor gastro-intestinale sau nervoase centrale în jurnal, un medicament antiinflamator sau un analgezic pur este luat în ordine aleatorie timp de două săptămâni. Într-un experiment cu studii n-of-1, șapte din 16 participanți care au luat anterior AINS au trecut la paracetamol (a-t 12 [1994], 118).13
Combinațiile cu un opioid slab eficient sunt mai eficiente decât paracetamolul singur, dar sunt mai puțin bine tolerate. O comparație a dozei mari de codeină (zilnic 180 mg; CODI OPT etc.) în plus față de paracetamol (3 g/zi; combinație fixă, de exemplu TALVOSILEN FORTE) cu analgezicul non-opioid la 158 pacienți cu osteoartrita genunchiului trebuie efectuată din cauza tulburărilor frecvente, cum ar fi greață, amețeli, vărsături, Constipația sub dublu tratament poate fi oprită prematur.14 Combinațiile de paracetamol cu codeină sau dextropropoxifen (DEVELIN) funcționează la fel de bine la 141 de persoane care suferă de cox sau gonartroză, dar sunt, de asemenea, slab tolerate cu abandon în fiecare secundă sau treime.15
COMPATIBILITATE: În două examinări extinse de control de caz, complicațiile ulcerului sunt de trei până la patru ori mai frecvente la AINS decât la non-utilizatori. Sunt deosebit de expuși riscului pacienții cu vârste înaintate, cu antecedente de ulcer peptic și cei care iau și corticosteroizi sau anticoagulanți (a-t 9 [1994], 89). Combinația mai multor AINS dublează din nou riscul. Complicațiile ulcerului apar, de asemenea, de trei ori mai frecvent cu doze zilnice mari decât cu cele mici. Agenții cu un timp de înjumătățire scurt, cum ar fi diclofenacul (VOLTAREN etc.), acidul acetilsalicilic (ASPIRIN etc.) și ibuprofenul au performanțe mai bune. Substanțele cu acțiune îndelungată precum azapropazonă (TOLYPRIN) și piroxicam (FELDEN și colab.) Înseamnă un risc semnificativ mai mare de ulcer decât toate celelalte AINS (a-t 5 [1994], 45; cf. a-t 10 [1994], 94).16.17
Paracetamolul poate afecta ficatul. Dacă se respectă cu strictețe o doză zilnică maximă de 4 g, riscul este scăzut. Boala hepatică cronică, alcoolul și postul cresc riscul.18.19 Utilizarea pe termen lung (peste 365 de doze unice pe an, peste 1000 de doze unice în total) dublează riscul de insuficiență renală cronică (cf. a-t 11 [1993], 128). Pentru acidul acetilsalicilic, un astfel de risc nu poate fi identificat nici măcar la doze mai mari.20.21
INJECȚII INTRA-ARTICULARE: Injecțiile într-o articulație artritică vor ameliora durerea pur și simplu prin introducerea de lichid între suprafețele articulațiilor.28 Efecte clare cu placebo pot fi de așteptat între 30% și 80%.2 Se spune că irigarea intraarticulară are un efect benefic asupra reclamațiilor prin spălarea particulelor de cartilaj abrazate (resturi).22
Frecvența reacțiilor inflamatorii după injecțiile articulare este dată de unu până la zece procente, în studii individuale cu 26%.23.24 Chiar și injecțiile cu soluție salină simplă pot provoca inflamații. După aproximativ fiecare 10.000 de injecții, se poate aștepta la o infecție bacteriană gravă care poate distruge articulația. Prin urmare, trebuie respectate întotdeauna cele mai stricte precauții aseptice.
Injectat intraarticular pentru eficacitate Corticosteroizi nu există dovezi suficiente din studiile controlate pentru reacții inflamatorii acute în contextul osteoartritei.25 În unele studii, triamcinolona (VOLON A și colab.) Are o mai bună ameliorare a durerii pe termen scurt decât un medicament fals.23.26.27 Autorii britanici, pe de altă parte, au ajutat pacienții cu coxartroză semnificativ mai bine prin injectarea de sare de masă decât cu corticosteroizi sau injecții cu anestezic local.28
Superoxidul dismutază Orgoteină (PEROXINORM) a fost, de asemenea, retras de pe piața germană în 1994, după ce enzima bovină a provocat o intoleranță gravă la șocul anafilactic (a-t 2 [1994], 23). Administrarea intraarticulară a Acid hialuronic (HYALART). Această substanță foarte vâscoasă, care se obține din coaja de cocoș și apare și în lichidul sinovial, provine din medicina veterinară. Datele disponibile până în prezent din studiile clinice nu pot demonstra suficient de credibil o eficacitate terapeutică specială în osteoartrită (a-t 5 [1993], 45).2-4.29
După cântărirea beneficiilor și riscurilor, considerăm că tratamentul intraarticular al osteoartritei este inacceptabil. Abcesul și empiemul după injecția intramusculară sau intraarticulară sunt printre cele mai frecvente erori de tratament care ocupă comisiile de arbitraj medical.
„RHEUMAEXTERNA”: Doar frecarea medicamentelor provoacă un efect placebo în 40% până la 60%. Multe preparate pentru uz local conțin componente care produc un efect de răcire (de exemplu mentol) sau de încălzire (de exemplu ester al acidului nicotinic) care pot ajuta la ameliorarea durerii.37
Studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu aplicare topică AINS pentru indicația coxartroza este absentă. Gelul Piroxicam ameliorează simptomele la fiecare al doilea pacient cu osteoartrita genunchiului și placebo la fiecare al treilea pacient.30 Plasturii Diclofenac de pe genunchi sunt mai eficienți împotriva durerii decât plasturile fără ingrediente active.31 Cu toate acestea, 85% din diclofenacul aplicat local ajunge la locul de acțiune prin fluxul sanguin cu concentrații aproape identice în lichidul sinovial al genunchiului tratat și netratat.32 Efecte sistemice perturbatoare, cum ar fi ulcerul gastro-intestinal (a-t 8 [1993], 83) sau afectarea rinichilor (a-t 2 [1994], 22) cauzate de AINS pot fi de așteptat în cazuri individuale. Nu există studii comparative semnificative ale medicamentelor reumatice topice cu analgezice sau AINS per os pentru tratamentul osteoartritei genunchiului.33
Găsește un interes tot mai mare Substanțe topice cu capsaicină (în CAPSAMOL și colab.; cf. a-t 9 [1992], 88). Substanța fierbinte a ardeiului Cayenne duce la sărăcirea analgezicelor și a „substanței P” a mediatorului inflamator la terminațiile nervoase. În studiile mai mici, controlate cu placebo, la pacienții cu osteoartrita genunchiului, durerea s-a îmbunătățit, dar funcția articulară nu.34,35 Comparații cu analgezice orale și medicamente antiinflamatoare sunt în așteptare.4.36
Până când valoarea terapeutică a agenților de osteoartrită externă nu este clarificată, prețul servește drept criteriu esențial de selecție, cu condiția ca tratamentul extern să fie recomandabil.37
INFLUENȚA PE CURSUL BOLII: Așa-numiții agenți condroprotectori, cum ar fi glucosamina glican polisulfat și glucozamina glican peptidă complex, măresc volumul de cartilaj in vitro și în experimentele pe animale. Protecția cartilajului nu poate fi dovedită în studii clinice controlate.4,29,36,38 Preparatele, dintre care unele sintetice, unele fabricate din extracte de țesut (ARTEPARON, ARUMALON) au fost între timp retrase de pe piață din cauza efectelor adverse grave (a-t 6 [1992], 59; cf. a-t 3 [1993], 26). Pentru Acid hialuronic de asemenea, un efect condroprotector nu este suficient documentat.36.39 Același lucru este valabil și pentru Oxaceprol (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Sulfat de glucozamină (DONA 200-S și colab.; A-t 1 [1986], 3) sau Ademetionină (GUMBARAL; cf. a-t 1 [1987], 4).
Întârziere în experimentele pe animale și in vitro medicamente antiinflamatoare nesteroidiene descompunerea cartilajului, dar și inhibă sinteza proteoglicanilor, componente esențiale ale matricei cartilajului.39-41 Pentru substanțe individuale (diclofenac, piroxicam, acid tiaprofenic [SURGAM și colab.]) Publicitatea susține avantaje pentru cartilaj sau lichidul sinovial. Nu există dovezi clinice că osteoartrita este mai favorabilă în cazul AINS.39-42 Dimpotrivă: s-a temut de mult că ingestia cronică ar putea accelera progresia distrugerii articulațiilor. Indometacin (AMUNO și colab.) A venit sub o suspiciune specială.43 Influențele dăunătoare asupra metabolismului cartilajului și suprasolicitarea articulațiilor artritice prin eliminarea reflexelor de protecție mediate de durere sunt discutate ca fiind cauza.Al 4-lea Existența unei "artropatii AINS" este controversată, dar studiile clinice nu au respins-o fără echivoc.4,29,40-42
Dacă este o utilizare pe termen lung analgezice pure influențează evoluția osteoartritei rămâne de clarificat. Nu se cunosc efecte nocive. Doza mică administrată intraarticular Steroizi reduce leziunile cartilajului și formarea reactivă a osteofitelor în experimentele pe animale. Cu toate acestea, concentrații mai mari inhibă sinteza proteoglicanului și a colagenului și deteriorează articulația. Din punct de vedere clinic, influența steroizilor intraarticulari asupra evoluției osteoartritei nu a fost investigată în mod adecvat. Artropatiile sunt raportate după injectări repetate de hidrocortizon (HYDROCORTISON HOECHST și altele).29.41
CONCLUZIE: Dacă stresul (incorect) la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului poate fi redus prin pierderea în greutate și utilizarea de ajutoare ortopedice, atunci primul obstacol în calea prevenirii și tratamentului osteoartritei a fost depășit. Durerea trebuie tratată în primul rând cu analgezice, cum ar fi paracetamol (BENURON etc.), dacă efectul este insuficient cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu acțiune scurtă în doze mai mici decât de obicei pentru terapia cu reumatism. Rareori există un motiv valid pentru injectarea steroizilor intraarticular. Popularitatea medicamentelor antireumatice topice este probabil să se bazeze în mare măsură pe placebo și efecte nespecifice. Efectele condroprotectoare ar fi de dorit, dar nu sunt sigure pentru nicio clasă de substanță.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.