Prevenirea malnutriției

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 15/2015
Malnutriție .

Ulcer de presiune

Ce poate contribui farmacia

Unitățile didactice care se ocupă cu hrănirea cu tuburi și înghițituri sunt o parte integrantă a formării continue în consiliere nutrițională și farmacie geriatrică. Aceasta include, de asemenea, domeniile de indicație și documentare (importante pentru rambursarea costului produselor nutriționale), precum și evitarea și eliminarea complicațiilor. Deoarece hrana pentru tuburi și înghițituri nu necesită farmacie, acestea sunt adesea obținute din alte surse în ambulatoriu și în case de îngrijire medicală. Prin urmare, cunoștințele farmaciștilor care au fost instruiți în acest domeniu sunt de obicei pierdute pentru pacient, iar terapia nutrițională rămâne adesea suboptimă.

Dieta face parte din terapie

„Nu face parte doar din dreptul fiecărei ființe umane, ci mai ales din dreptul fiecărui pacient de a fi bine hrăniți în fiecare zi.” Această propoziție provine de la Arvid Wretlind, unul dintre „părinții” nutriției clinice moderne. Realitatea este diferită. Mulți pacienți care sunt internați în clinici prezintă malnutriție și sunt, printre alte motive, cu risc de ulcere de presiune; Nu este neobișnuit ca un ulcer de presiune existent să fie motivul internării. Desigur, zona geriatrică este deosebit de afectată aici.

Pentru a evita neînțelegerile: în cazul unui pacient imobil, nici cea mai bună stare nutrițională nu poate înlocui măsurile de îngrijire medicală. Cu toate acestea, terapia nutrițională poate completa în mod util îngrijirea bună, sau pentru a spune invers: malnutriția necorectată poate distruge succesul celor mai bune îngrijiri.

Factorii de risc ai malnutriției ...

Prin urmare, prima privire a unui nutriționist asupra pacientului geriatric ar trebui să fie factorii de risc pentru malnutriție. Acestea sunt rezumate în regula engleză Meals-on-Wheels, un minunat pod de măgar, în care primele litere ale factorilor individuali, citiți de sus în jos, au dus deja la prima măsură (a mânca pe roți):

M.edicații - produse farmaceutice

E.probleme de mișcare - de ex. B. Depresie

A.norexie

L.eat-life paranoia - paranoia bătrâneții

S.tulburări de răsucire

Ofactori rali - probleme dentare și orale

o bani - sărăcie

W.andering (demență) - dorință de mișcare

Hypertireodism, hiperparatireodism, hiperadrenalism

E.probleme nterice - malabsorbție

E.probleme de rezolvare - trebuie hrănite

L.dieta ow-sare, cu conținut scăzut de colesterol - dietă cu conținut scăzut de sare și scăzut de colesterol

S.probleme ociale

Nu este o coincidență faptul că „Medicamentele” se află în partea de sus a acestei liste. De fapt, există multe medicamente care afectează negativ apetitul și utilizarea alimentelor. Acestea includ simpaticomimetice (suprimarea poftei de mâncare), opioide (precum și constipație) și anticolinergice (gură uscată și constipație). Lista substanțelor medicamentoase care duc indirect la pierderea poftei de mâncare prin pierderea parțială sau completă a simțului gustului sau a mirosului (hipogeuzie/ageuzie sau hiposmie/anosmie) sau perturbarea acestor percepții senzoriale (disgeuzie sau disosmie) este lungă [1]. Detectarea unor astfel de probleme legate de droguri (ABP) este o sarcină solicitantă și necesită o comunicare intensă cu pacientul, ceea ce nu este întotdeauna posibil.

... și măsuri adecvate

Doar unii dintre factorii de risc înregistrați în regula Mese pe roți pot fi remediați cu mijloace relativ simple, cum ar fi schimbarea medicamentelor, refacerea dinților sau ajustarea unei proteze mai potrivite. În multe cazuri, este necesar să se ia în considerare măsuri nutriționale suplimentare, cum ar fi înghițituri bogate în calorii sau hrănirea cu sânge. Dacă acestea sunt plătite de asigurările de sănătate depinde dacă indicația a fost suficient documentată de către medicul care a prescris. Cu toate acestea, plătitorii par să fie mai puțin stricți în ceea ce privește rambursarea astăzi decât au făcut-o acum câțiva ani. În spatele acestui lucru este probabil cunoașterea faptului că costurile de urmărire ale unei malnutriții care nu este corectată de teama retrasării sunt semnificativ mai mari decât costurile unei terapii nutriționale eficiente. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu fiecare produs este rambursat de către suportatorii de costuri. De exemplu, plata pentru hrana tubului diabetic este refuzată cu argumentul de înțeles că un diabetic bine ajustat poate obține, de asemenea, hrănirea normală cu tubul.

Există două forme de malnutriție care pot apărea individual sau împreună: Marasmus - aproximativ sinonim cu cașexia - descrie aspectul slăbit și slăbit care rezultă din alimentația hipocalorică continuă (Fig. 1). În schimb, kwashiorkor rezultă dintr-un deficit de proteine pure; se caracterizează prin edem (de asemenea la nivelul gleznelor și încheieturilor) și ascită, deoarece concentrațiile de albumină din sânge sunt prea mici pentru a lega apa din lumenul intravascular.

În plus, trebuie luată în considerare malnutriția specifică în ceea ce privește vitaminele și oligoelementele individuale și, dacă este necesar, remediată prin administrarea preparatelor adecvate.

Presiune, tulburări circulatorii, necroză

Conexiunea dintre malnutriție și dezvoltarea ulcerului de presiune poate fi redusă la fizică simplă în primul pas: presiunea este forța împărțită la suprafață. Datorită lipsei extinse de grăsime subcutanată, suprafața de contact a corpului în punctele critice de contact, cum ar fi omoplați, coadă, creasta iliacă și tocuri este extrem de redusă. Deși corpul de deasupra este în mare parte subponderal și forța care acționează asupra acestuia este în mod corespunzător mai mică, presiunea generată în aceste puncte este suficientă pentru a opri fluxul sanguin în piele sau chiar pentru a deteriora direct celulele. Dacă presiunea nu este ușurată imediat, se formează necroză care, împreună cu deficitul nutrițional în proteine, vitamine și oligoelemente, împiedică vindecarea rănilor.

Calorii, proteine și multe altele

Așadar, terapia nutrițională își propune să facă acest lucru,

în primul rând pentru a asigura „umplutura” suficientă a zonelor critice cu țesut gras subcutanat și
în al doilea rând pentru a menține mecanismele de reparare a vindecării fiziologice a rănilor.

Pentru aceasta, trebuie stabilită mai întâi necesarul zilnic de calorii. Pentru aceasta pot fi utilizate mesele sau programele de computer furnizate de producătorii de nutriție enterală. Rata metabolică de odihnă este calculată în funcție de sex, mărimea corpului și greutatea corporală optimă rezultată, plus așa-numiții factori traumatici (de exemplu, febră, cancer, decubit, infecție severă) ca suprataxe procentuale. Puteți găsi un astfel de program de calcul la

Ghidul NPUAP/EPUAP/PPPIA „Prevenirea și tratamentul ulcerelor de presiune” îl ușurează puțin pentru utilizatori: recomandă includerea pacientului pe cale de dispariție sau deja afectat

30 - 35 kcal (puțin mai mult în cazul malnutriției manifeste, mai puțin în cazul obezității) și
1,25 - 1,5 g proteine (ajustarea pentru o afecțiune, cum ar fi insuficiența renală, la discreția medicului)

să se hrănească pe kilogram de greutate corporală și să-i ofere lichide, vitamine și minerale „suficiente” (din păcate, nu există informații precise despre aceasta) [2].

Strategie: Oral înainte de enteral înainte de parenteral

Nu numai din motive financiare, ci și având în vedere calitatea vieții, scopul este de a hrăni pacientul pe cale orală cu mâncarea dorită cât mai mult posibil și de a folosi ingrediente precum agenți de îngroșare pentru tulburări de înghițire sau concentrat de proteine pentru deficiența de proteine. Dacă acest lucru nu se apropie de satisfacerea nevoilor, ar trebui făcută o încercare cu alimente de băut bogate în calorii. Este important să monitorizați cu atenție dacă acest lucru nu afectează cantitatea de alimente dorite consumate. În majoritatea cazurilor, alimentele bogate în calorii consumate inițial reușesc destul de bine, cel puțin abordând cerințele, dacă produsele sunt oferite în porții mici, răcite la cererea pacientului și, mai presus de toate, în schimbarea aromelor. După un timp, mulți pacienți simt o anumită oboseală în comparație cu aromele obișnuite. Apoi, este recomandabil să schimbați rețeta ocazional. Preparatele nutriționale bogate în calorii sunt, de asemenea, oferite ca supe, budinci sau ca soluții bogate în proteine, dar fără grăsimi, în arome mai fructate, cum ar fi mărul sau casisul (de exemplu, ProvideXtra.

Doar atunci când aceste posibilități au fost epuizate ar trebui să luați în considerare punerea unei sonde. Un tub nazogastric este întotdeauna doar o soluție pentru nutriția enterală pe termen scurt, deoarece nu este stabil din punct de vedere fiabil, interferează cu procesul de înghițire (medicamentele pot fi apoi administrate numai prin tub) și afectează calitatea vieții. O astfel de opțiune poate fi aleasă dacă se dorește îmbunătățirea rapidă a situației nutriționale a pacientului, de exemplu înainte de o operație viitoare. Pentru nutriția enterală permanentă, PEG (gastrostomie percutanată, endoscopică; Fig. 2) este întotdeauna preferată deoarece are mai puține complicații pe termen lung. În ultimii ani, însă, numărul sistemelor PEG a scăzut deoarece mulți cetățeni exclud categoric această formă de nutriție în directivele lor avansate și deoarece PEG nu mai este indicat la pacienții cu demență Alzheimer avansată conform studiilor actuale [3].

Selectarea alimentării cu tubul urmează algoritmul prezentat în Figura 3. Nutriția parenterală este de obicei rezervată pentru uz internat.

Fig. 3: Alegerea unei alimentări cu tub. Dietele marcate cu un asterisc nu sunt rambursabile. Conform ghidului DGEM, o dietă hepatică (Fresubin ® hepa) este indicată numai dacă nivelul seric de amoniac crește sau simptomele encefalopatiei hepatice [3]. Dietele oligopeptidice și suplimentele MCT (trigliceride cu lanț mediu) sunt disponibile pentru persoanele cu performanțe digestive afectate.

Nutriția în faza de vindecare a rănilor

Practic, pentru un pacient cu o rană vindecătoare, necesarul de calorii este crescut proporțional cu dimensiunea leziunii. În tabele sau programe de calcul (a se vedea mai sus), un factor de traumă general este de 1,2 pentru ulcerele de presiune, adică o necesitate de energie care este cu 20% mai mare decât rata metabolică de repaus. În funcție de mărimea rănilor, necesarul real de calorii poate fi mai mare sau mai mic. De asemenea, este important să aveți o dietă bogată în proteine, cu cantități suficiente de vitamine și oligoelemente, care pot fi substituite, dacă este necesar. Un preparat bogat în calorii și bogat în proteine ar trebui, prin urmare, să fie utilizat pentru hrana enterală sau ca hrană pentru băut, în plus față de alimentele dorite.

Monitorizarea pacientului

În special la pacienții geriatrici multimorbiți, încercarea de a furniza mai mulți nutrienți pentru a evita sau îmbunătăți vindecarea unui ulcer de presiune poate atinge rapid limitele capacităților intestinale sau metabolice. Acest lucru este valabil mai ales pentru alimentarea cu tub. Prin urmare, sunt de așteptat complicații, dar pot fi detectate devreme cu o anumită atenție. Aceasta include documentația privind frecvența și consistența scaunului, volumul de urină (dacă există un cateter intern) și o evaluare ocazională a turgorului pielii. Parametrii obișnuiți de laborator, cum ar fi electroliții serici și creatinina (precauție: riscul de interpretare greșită cu o masă musculară scăzută! [4]) ar trebui să fie determinați mai des la pacienții hrăniți enteral decât la pacienții care mănâncă singuri.

Cele două complicații dietetice care cresc în mod masiv riscul de escare și pot perturba vindecarea rănilor sunt desicozele și diareea. Nu sunt în niciun caz singurele complicații posibile, ci cele mai relevante pentru ulcerul de presiune.

Evitați desicozarea și deshidratarea

Desicoză sub nutriție enterală (mai rar sub consumul de alimente) se numește sindrom de hrănire a tubului. Se naște din ipoteza eronată că 1500 ml de hrană tubulară corespund la 1500 ml de băut. De fapt, însă, cantitatea de apă liberă care rămâne după ce substanțele nutritive emulsionate, dizolvate și suspendate a fost îndepărtată este semnificativ mai mică și, mai ales în cazul alimentărilor cu tuburi bogate în calorii, este cu mult sub cerința care trebuie îndeplinită prin consumul de ceai sau apă suplimentară. Primele semne de avertizare ale sindromului de hrănire a tubului sunt constipația și scaunul dur.

Un test rapid constă în crearea unui pli de piele prin ciupirea ușoară a spatelui mâinii. Dacă pielea nu revine imediat la poziția inițială după eliberare, există deshidratare, care la pacienții geriatrici se poate dezvolta într-un timp scurt. B. în tulburări electrolitice, insuficiență renală și delir. Într-o astfel de stare de lipsă de apă, proprietățile de curgere a sângelui în capilare pot fi atât de grav afectate încât, pe lângă alte complicații, este favorizată dezvoltarea unui ulcer de presiune.

Diareea crește riscul de ulcer la presiune

La pacienții imobile, diareea înseamnă, de obicei, și incontinență fecală. Riscul de escare crește cu cât scaunul este în contact cu pielea din jurul ischiului. În leziunile existente, scaunul duce la infecții cu germeni pe termen lung, adesea multi-rezistenți și tulburări persistente de vindecare a rănilor.

Diareea asociată cu nutriția enterală poate avea o varietate de cauze. La începutul administrării hranei cu tuburi, se recomandă o târâtoare în fază pentru a nu copleși intestinul. În cazul diareei, se poate introduce o „zi a ceaiului” cu ceai negru, iar apoi alimentele pot fi reluate încet. Administrarea intermitentă a bolusului duce la diaree mai des decât administrarea continuă a alimentelor. În special cu tuburile nazogastrice, o dezaliniere duodenală (adică tubul se află în duoden în loc de stomac) trebuie considerată întotdeauna ca o cauză. Intestinul subțire nu este potrivit pentru absorbția volumelor mari într-un timp scurt și reacționează cu așa-numitul sindrom de dumping, ale cărui simptome pot include diaree pe lângă durerile abdominale și reacțiile circulatorii.

O osmolaritate excesiv de mare a alimentelor poate duce la diaree, dar acest lucru este mai puțin probabil decât se presupune de către personalul care alăptează. Alimentarea cu tub cu o presiune osmotică scăzută este disponibilă cu produsul Osmolite ®. Cu toate acestea, este recomandabil ca farmaciștii să arunce o privire asupra medicamentelor anterioare și actuale ale pacientului înainte de a transforma un produs. Adesea există medicamente precum metoclopramida sau domperidona (prescrise pentru greață tranzitorie și care nu sunt întrerupte după ce indicația nu mai este aplicabilă) care pot explica diareea chiar și fără nutriție enterală. În alte cazuri, diareea se dovedește a fi rezultatul terapiei cu antibiotice anterioare. Dacă este implicat Clostridium difficile, alimentarea cu sânge este rareori suspectată, deoarece asistentele cu experiență pot recunoaște o infecție cu acest germen din mirosul scaunului.

Tulburarea digestiei grăsimilor ca cauză a diareei este, de asemenea, ușor de recunoscut prin mirosul și consistența scaunului („ochii grași”). În acest caz nu are prea mult sens să se aplice pelete de pancreatină prin sondă. Este mai eficient să treceți la o dietă cu tub MCT. Trigliceridele cu lanț mediu pot fi absorbite în forma lor intactă, adică fără hidroliză prealabilă de către lipaze.

Sfaturi de la farmacie

Cât de repede atingeți limitele în îngrijirea pacienților imobile cu risc de ulcer de presiune se poate observa și în nutriție. Cu toate acestea, nu limitele rezilienței personalului medical și ale rudelor îngrijitoare, ci limitele expertizei. Mâncarea unei alimentații adecvate este esențială pentru evitarea sau vindecarea unui ulcer de presiune, dar sunt necesare cunoștințe pentru a o face corect. Pacienții, rudele și îngrijitorii ar putea beneficia cu siguranță dacă noi farmaciști am fi mai implicați în afara clinicilor. Poate că produsele nutriționale ar ajunge din nou la pacienți prin farmacii. |

[1] NN. Tulburări ale simțului mirosului și ale gustului induse de droguri. Scrisoarea farmaceutică 2010; 44 (11): 81

[2] Liniile directoare NPUAP/EPUAP/PPPIA „Prevenirea și tratamentul ulcerelor de presiune”, ediția a II-a 2014; www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_German.pdf (descărcați și de pe www.icwunden.de)

[3] Orientări DGEM pentru nutriția enterală și parenterală. Thieme Verlag, Stuttgart 2008

[4] Alter M, Zieglmeier M. Medicamentele și rinichii - formula perfectă. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[5] Heseker H, Odenbach V (eds). Nutriție pentru persoanele în vârstă și pentru cei care au nevoie de îngrijire. Behrs Verlag, Hamburg 2009