Prevenirea restenozei și a atacurilor de cord după angioplastia coronariană în
rezumat
Diferite abordări farmacologice sistemice au fost testate pentru a reduce riscul de restenoză și complicații după angioplastia coronariană, cu sau fără un stent, un obiectiv prioritar în populația diabetică unde acest risc este semnificativ crescut. Scopul acestui articol este de a descrie efectele principalelor clase de medicamente evaluate asupra riscului de restenoză, necesitatea unor noi proceduri de revascularizare și incidența evenimentelor cardiace majore (deces, infarct non-fatal și revascularizare). Vom analiza rolul mănușilor antiplachete, acizilor grași omega 3, statinelor, antiinflamatoarelor, imunomodulatorilor, anti-oxidanților și inhibitorilor sistemului renină-angiotensină. Pe cât posibil, ne vom concentra atenția asupra rezultatelor obținute la populația diabetică.
Introducere
O primă abordare sistemică la pacienții cu diabet zaharat (mai ales de tip 2) este de a controla mai bine nivelul zahărului din sânge folosind medicamente antihiperglicemice specifice. 11 Studiile care au comparat medicamentele antidiabetice s-au concentrat în principal asupra prognosticului cardiovascular al pacienților, în ceea ce privește evenimentele clinice sub formă de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, dar în general și nu în consecințele unei proceduri de revascularizare a angioplastiei percutanate. 12 Din câte știm, sulfonamidele și glinidele nu au fost testate în mod specific în cadrul unor studii clinice de amploare în această indicație specială. Rezultatele obținute cu metformina sunt destul de limitate, iar cele cu insulină sunt controversate. De fapt, tiazolidindionele (glitazonele) au fost subiectul celei mai mari atenții în această problemă particulară și care au dat cele mai favorabile rezultate, atât asupra riscului de restenoză, cât și asupra necesității de a recurge la o nouă leziune. procedura de revascularizare. 11.13
Diverse medicamente, administrate sistemic, au fost evaluate pentru a reduce riscul de restenoză și incidența complicațiilor cardiace după angioplastia coronariană la pacienții cu diabet. Rezultatele sunt destul de variabile, dar, în general, efectele protectoare obținute sunt departe de a fi spectaculoase asupra procesului de restenoză și a complicațiilor care urmează. 14,15 În plus, majoritatea studiilor au fost efectuate la pacienți care au suferit angioplastie simplă sau angioplastie cu un stent metalic gol, în timp ce recomandările din populația diabetică susțin acum utilizarea în schimb a endoprotezelor farmacoactive. 3.4
Scopul acestui articol este de a evalua efectele abordărilor farmacologice sistemice asupra riscului de restenoză după angioplastia coronariană, în special la pacienții diabetici, în afară de medicamentele antidiabetice deja analizate într-un alt articol. 11 Vom lua în considerare succesiv rolul agenților antiplachetari, acizilor grași omega 3, statinelor, antiinflamatoarelor, imunomodulatorilor, antioxidanților și inhibitorilor sistemului renină-angiotensină.
Medicamente antiplachetare
Studiile au fost interesate de trei aspecte, în primul rând din punctul de vedere al incidenței evenimentelor clinice: tipul de agenți antiplachetari și mai ales interesul asociațiilor, importanța duratei tratamentului după angioplastie și rolul jucat după tipul de stenturi (acoperite sau goale).
Beneficiul utilizării aspirinei după angioplastie coronariană pentru a reduce riscul de complicații cardiovasculare a fost bine demonstrat în populația generală. 16 Cu toate acestea, acest tratament singur nu elimină riscul de complicații ischemice. Recent, a fost investigat beneficiul combinării clopidogrelului cu aspirina. Studiul PCI-CURE (Intervenție coronariană percutanată în clopidogrel în angina instabilă pentru prevenirea evenimentelor recurente) 17 demonstrează superioritatea combinației clopidogrel-aspirină după angioplastie coronariană, comparativ cu aspirina singură, la 2658 pacienți, dintre care 19% sunt diabetici. După 30 de zile, riscul de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic și revascularizare de urgență (MACE: eveniment cardiac advers major) este redus cu 30% (p = 0,03); această diferență persistă la sfârșitul celor opt luni de urmărire (- 17%, p = 0,03). Un alt studiu 18 a arătat o reducere cu 27% (p = 0,02) a riscului combinat de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral după un an de urmărire la pacienții (inclusiv aproximativ 27% diabetici) tratați cu aspirină și clopidogrel comparativ cu cei tratați cu aspirină și placebo (rețineți că toți pacienții au participat la combinația celor două antiagregante în prima lună).
Având în vedere variabilitatea individuală a reactivității trombocitelor, sa considerat că orientează tratamentul în funcție de rezultatele unui test in vitro anterior. Astfel, un studiu recent a arătat că o creștere a dozei de încărcare a clopidogrelului (4 x 600 mg în loc de 1 x 600 mg) înainte de angioplastie și plasarea unui stent poate reduce semnificativ riscul de tromboză. Acută (0,5 vs 4,2%, p 19 În plus, mai multe studii recente au demonstrat beneficiul adăugării de cilostazol la o terapie dublă care combină clopidogrelul și aspirina, raportând o reducere semnificativă a ratei de restenoză și MACE după șase la nouă luni de urmărire. 20-22 Cilostazol, un inhibitor de fosfodiesterază de tip III, are efect vasodilatator și antiagregant.
În ciuda lipsei de diferență în funcție de tipul de stenturi (goale sau acoperite) raportate într-un studiu retrospectiv deja menționat mai sus 23, tipul de stenturi coronare pare să influențeze și durata terapiei antiagregante agresive. Astfel, s-a raportat că beneficiul utilizării pe termen lung a clopidogrelului este mai mare la pacienții cu stenturi acoperite comparativ cu pacienții cu un stent metalic. În schimb, întreruperea prematură a clopidogrelului este mai dăunătoare la pacienții cu stent acoperit decât la cei cu stent gol. 25