Prevenirea secundară după un eveniment coronarian - PDF Descărcare gratuită

Scopurile prevenirii secundare Prevenirea secundară după un eveniment coronarian Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Medic șef Cardiologie Spitalul orașului Triemli, Zurich Opriți progresia scăderii colesterolului CHD (LDL 30% din miocard). Bărbat în vârstă de 60 de ani cu boală coronariană cu două vase RIVA RCA Bărbat în vârstă de 60 de ani cu boală coronariană în două vase RIVA proximal mediu Două stenturi Poziționarea stenturilor de la RIVA la tulpina principală

după

Bărbat în vârstă de 60 de ani cu boală coronariană cu două vase Rezultat după deschiderea stentului de stent către CX și POT în trunchiul principal stâng Bărbat în vârstă de 60 de ani cu boală coronariană cu două vase Rezultatul final după intervenția la 31 iulie 2015 Bărbat în vârstă de 60 de ani PCI RIVA și trunchiul principal Terapia antitrombotică după inhibiția dublă plachetară PCI ) Cum trebuie efectuată terapia antitrombotică? Aspirină și Clopidogrel (Plavix) 75 mg/zi Aspirină și Prasugrel (Efient) 10 mg/zi Aspirină și Ticagrelor (Brilique) 2x90 mg/zi După PCI electivă: Aspirină și Clopidogrel (Plavix) 75 mg/zi După STEMI/NSTEMI: Aspirină și Prasugrel (Efient) 10 mg/zi Aspirină și Ticagrelor (Brilique) 2x90 mg/zi Durata inhibării dublei trombocite Vindecarea după stentare este îmbunătățită cu noua generație DES Cât de scurt este sigur? Cât timp este benefic? Stefanini NEJM 2013 BMS prima generație DES Noua generație DES 2

DES de ultimă generație sunt mai sigure decât prima generație comparabile cu stenturile neacoperite Definit/Probabil ST după tipul de stent Per total P 75 ani) 1,2) 1) Trilogie ACS NEJM 2012 2) Gurbel PA și colab. JAMA 2012; 308: 1785-94 pagina 18 3

Inhibitorii de agregare a trombocitelor cu ghiduri stabilite de arterioscleroză recomandă terapia antitrombotică pe tot parcursul vieții în conformitate cu ACS un an antitrombotic dublu (DAPT), apoi monoterapia cu aspirină sau clopidogrel Întrebare fără răspuns: Are o dublă terapie antitrombotică un efect benefic pe termen lung? Ar trebui să se prelungească durata DAPT dacă tolerabilitatea este bună? Studii cu DAPT 12 vs 30-36 luni după DES 12 luni: mai multă tromboză stent, mai puțină sângerare stent tromboză sângerare Giustino G. și colab. JACC 2015; 65: 1298-30 tromboză stent DAPT Trial Efectul tipului de stent asupra rezultatelor Studii cu DAPT 12 vs 30-36 Luni după extinderea DES a DAPT, MI previne creșterea discutabilă a mortalității infarctului miocardic MACCE mortalitate NEJM 2014: DOI: 10.1056/NEJMoa409312 Giustino G. și colab. JACC 2015; 65: 1298-30 Probleme de studii cu DAPT 12 vs 30-36 luni în funcție de durata DES inhibarea dublă a trombocitelor poate fi ajustată în funcție de riscul ischemic sau de sângerare. Au fost incluși doar pacienții fără evenimente ischemice și fără complicații sângerante de peste un an. Mulți pacienți cu DES de prima generație au inclus (DAPT Trial). Ghiduri NSTEMI ESC: Eur Heart J 2015 4

Proces CHARISMA AGLA Ghiduri 2017 NEJM 2006; 354 ​​Page 26 Proces CHARISMA Nici un efect suplimentar al inhibiției dublei a trombocitelor comparativ cu aspirina singură în cadrul studiului CHARISMA pe termen lung Într-un subgrup de pacienți care au avut infarct miocardic, DAPT are un efect favorabil pacienții CAD cu IM calificat (N = 3846) pacienți CAD fără MI calificativ (N = 1989) 10 RRR [95% CI]: 22,6% [2,2, 38,7] 10 RRR [95% CI]: -10,3% [-58,0, 23,0] p = 0,031 p = 0,593 Rata evenimentului rezultat primar (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC Rata evenimentului rezultat primar (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 C: 1903 P: 1943 1873 1842 1807 1500 1891 1855 1810 1483 luni de la randomizare 996 947 C: 989 P: 1000 974 956 947 776 985 969 953 800 luni de la randomizare 435 446 NEJM 2006; 354 ​​Bhatt și colab. N Engl J Med. 2006; 354: 1706-1717. Bhatt și colab. Prezentat ACC 2006. 5 PEGASUS TIMI 54 Trial PEGASUS TIMI 54 Trial Caracteristicile pacientului 1: 1: 1 modă, 21.162 pacienți care au avut un infarct miocardic cu 1 până la 3 ani mai devreme până la ticagrelor 90 mg de două ori pe zi, ticagrelor 60 mg de două ori pe zi sau placebo . Urmărire: 33 luni NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 5

PEGASUS TIMI 54 Trial Ticagrelor are un efect favorabil asupra evenimentelor cardiovasculare Eficacitate primară Punct final: Deces CV, infarct miocardic, accident vascular cerebral -1,2% în 3 ani PEGASUS TIMI 54 Proces DAPT cu ticagrelor duce la mai multe sângerări Punct final Siguranță primară: Sângerare NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 PEGASUS TIMI 54 Trial DAPT cu ticagrelor este asociat cu efecte secundare suplimentare Inhibitori ai agregării trombocitelor în arterioscleroza stabilită Monoterapia cu aspirină sau clopidogrel are un efect benefic. Terapia antitrombotică dublă aduce un beneficiu suplimentar moderat (la pacienții după infarct miocardic), dar este asociată cu efecte secundare crescute. John F. Keaney: editorial pentru PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 Durata inhibiției duble anti-trombocite Recomandarea ghidurilor ESC AGLA 2017 NSTEMI ESC Guidelines; Eur Heart J 2015 pagina 35 pagina 36 6

Aspirina în prevenirea primară și secundară: Efect și NW în funcție de vârstă. Antitrombotici Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849 pagina 44 pacient cu fibrilație atrială și stent coronarian Ce urmează a) Terapie antitrombotică? b) anticoagulare? a) OAC dependent de Vit K? b) NOAK? c) tripla terapie? Triplă terapie aspirină plus inhibitor P 2 Y 12 clopidogrel, prasugrel, ticagrelor plus anticoagulați antagoniști ai Vit K (Marcoumar) NOAC (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban) E.H. 14 august 1958 14 iulie 2012 Tripla terapie Cât de mare este riscul de sângerare/an sub tripla terapie? a) 2,6% b) 3,7% c) 5,1% d) 12% risc de sângerare cu terapie antitrombotică și anticoagulare după infarct miocardic Sorensen R și colab. Lancet 2009; 374: 1967-74 Registrul danez de infarct cu aproape 41.000 de pacienți 2000-2005 urmărire 15 luni; 4,6% (1891pts) au fost re-spitalizați pentru o sângerare Medicament/combinație Sângerare-Incidență/an Aspirină 2,6% Clopidogrel 4,6% STEJAR 4,3% Aspirină/Clopidogrel 3,7% Aspirină/STELE 5,1% Clopidogrel/STEȘ 12,3% Clopidogrel/Aspirină/STEȘ 12,0% A 8-a

PCI masculin în vârstă de 60 de ani al RIVA și trunchiul principal stâng în data de 31.07.2015 coronarografie în data de 05.05.2016 coronarografie bărbat în vârstă de 60 de ani în data de 05.05.2016 În decurs de 8 luni, progresia bolii coronariene în ciuda terapiei cu 80 mg atorvastatină LDL-colesterol Convertaza inhibiției proteinei de către proteina subtilizină/Kexin Convertaza Subtilisina/Kexin tip 9 (PCSK9) Tipul 9 (PCSK9) se leagă de receptorii LDL crește expresia în ficat LDL și receptorii le cresc în defalcare. Ficatul crescând astfel eliminarea descompunerii LDL. redus. Procesul IMPROVE-IT a confirmat ipoteza că scăderea valorii LDL sub valorile realizabile cu statine este benefică în prevenirea secundară. Poate reduce valoarea LDL și mai mult, de ex. cu inhibitori PCSK-9, aduc beneficii și mai mari? DECARTES: PCSK9 Scade LDL> 50% peste terapia maximă Diversi inhibitori PCSK-9 DESCARTES Trial, NEJM 2014 Pagina 72 Amabilitatea lui W. Riesen 12

EBBINGHAUS: Evaluarea PCSK9 Binding Anti Body Influence on cognitive HeAlth in high cardiovascular risk Subiecți În curs de studiu pentru a arăta efectul evolocumab asupra sănătății cognitive Sub-studiu al lui FOURIER Randomizat în studiul FOURIER