Prevenirea și terapia nașterii premature
Număr de înregistrare AWMF 015-025 Orientare clasa S2k începând din februarie 2019 Versiunea 1.0
2 În cooperare cu Asociația Societăților Medicale Științifice din Germania (AWMF)
Cuprins 3 I. Prefață. 7 II.Informații de orientare. 8 VERSIUNEA ȘABILĂ. 8 EDITOR. 8 COORDONATOR/PERSOANA DE CONTACT. 10 GRUP DE ORIENTARE. 11 COMISIA DE ORIENTARE A DGGG. 16 FINANȚARE. 18 PUBLICAREA. 18 CITAREA. 18 DOCUMENTE DIRECTIVE. 18 DREPTUL DE AUTOR. 19 AVIZ DE GEN. 20 AVIZ SPECIAL. 20 ABREVIERI. 21 III. Utilizarea liniilor directoare. 23 MOTIVE PENTRU A SELECTA SUBIECTUL DE GHID. 23 ÎNTREBARE ȘI OBIECTIVE. 23 ZONA DE ALIMENTARE. 23 PACIENTI/GRUP INTERN ȚINTĂ. 23 GRUPUL DE ȚINTĂ AL UTILIZATORILOR/ADRESAȚI. 24 ADOPȚIE ȘI DURATA VALABILITĂȚII. 25 REVIZUIRE ȘI ACTUALIZARE. 26 PUNEREA ÎN APLICARE. 27 ADDENDUM OEGGG. 27 ADDENDUM SGGG. 28 IV. Metodologie. 29 DE BAZĂ. 29 BAZA Dovezilor. 30 GRADAREA RECOMANDĂRII. 30 DECLARAȚII. 31 DETERMINAREA CONSENSULUI ȘI PUTEREA CONSENSULUI. 32 CONSENSUL EXPERTULUI. 33 PROCEDURA PROIECTULUI. 34 CONFLICTE DE INTERES. 35
V. Indicatori de calitate. 48 1 Definiție și epidemiologie. 49 2 Etiologie. 52 2.1 INFLAMAȚIA BACTERIANĂ. 55 2.2 HEMORGII DECIDIVE ȘI BOLI VASCULARE. 57 2.3 SENESCENȚA DECIDUALĂ. 58 2.4 IMMUNTOLERANȚA MATERNAL-FETALĂ DISTURBATĂ. 58 2.5 RETRAGEREA FUNCȚIONALĂ A PROGESTERONULUI. 59 2.6 EXTINDEREA MIOMETRIULUI. 61 2.7 GENETICA NAȘTERII TEMPORALE. 61 3 Predicție. 62 3.1 FACTORI DE RISC. 62 3.2 LUNGIME CERVIX. 63 3.2.1 Tehnologie de măsurare. 63 3.2.2 Uterul normal și scurtat al colului uterin. 67 3.2.3 Indicație pentru măsurarea lungimii colului uterin. 74 3.3 BIOMARKERI. 80 3.3.1 Fibronectina. 81 3.3.1.1 Pacienți simptomatici. 82 3.3.1.2 Pacienți asimptomatici. 83 3.3.2 Alți biomarkeri. 84 4 Prevenirea primară. 85 4.1 PROGESTERONE. 85 4.1.1 Posibile efecte nedorite ale administrării de progesteron și 17-OHPC. 87 4.2 ELIBERARE/ÎNCHIDERE TOTALĂ A GURII MAMEI. 88 4.3 VAGINOZA BACTERIANĂ. 89 4.3.1 Diagnostic și tratament. 92 4.3.2 Infecție asimptomatică și screening. 93 4.4 PROGRAME DE PREVENIRE. 95 4.5 RETRAGEREA NICOTINEI. 97 4.6 BACTERIURIA ASIMTOMATICĂ. 97 4.7 SUPLIMENTARE CU ACIDI GRASI OMEGA-3 MULTIPLI NESATURATI. 99 5 Prevenirea secundară. 101 5.1 PROGESTERONE. 101 5.2 RECLAMARE. 102 5.3 CERVIX PESSARY. 103 5.4 ÎNCĂRCARE DE LUCRU ȘI CONSERVARE PERSONALĂ. 105 6 Prevenirea terțiară. 108 4
8.4 LATENȚA. 154 8.5 RISCURI MATERNALE ȘI FETALE CU PPROM. 154 8.6 TRIPLE I. 155 8.7 RISCURILE MATERNALE ȘI FETALE LA TRIPLE I. 157 8.8 MANAGEMENTUL CLINIC LA PPROM 95% din participanți ++ aprobare consensuală a> 75-95% din participanți + aprobare majoritară a aprobării> 50-75% din participanți - Fără acord consens de 40 mm, între 22 și 32 săptămâni de gestație la 40 mm și după 32 săptămâni la aproximativ 35 mm.
Predicție 68 Lungimea colului uterin este de obicei relativ stabilă între 14 și 28 de săptămâni de gestație. Hoesli și colab. au publicat curbe percentile pentru lungimea cervicală între 20 și 34 de săptămâni de gestație pe baza a aproape 670 de femei însărcinate. Aparent din cauza numărului încă relativ mic de cazuri, există o creștere neverosimilă a percentilei a 5-a între 20 și 24 de săptămâni de gestație și abia apoi scade treptat până la 34 de săptămâni de gestație 82. Salomon și colab. prin urmare, au determinat curbe percentile pentru vârsta gestațională respectivă între 16 și 36 de săptămâni de gestație (studiul a fost realizat în Franța și Spania) în 2009 pe aproximativ zece ori mai multe femei însărcinate (Figura 7), unde acest fenomen nu mai era detectabil, chiar dacă valorile pentru Percentilele 5 au fost aproximativ congruente cu datele de la Hoesli. O scurtare treptată, aproximativ liniară, a lungimii colului uterin în toate intervalele percentilei între 16 și 36 de săptămâni de gestație este clar vizibilă. Distribuția pentru vârsta gestațională respectivă urmează curbele clopotului 6 1, 8 3 care sunt ușor deplasate spre stânga spre lungimi cervicale mai scurte.
Predicție 69 Figura 7 Valori de referință pentru lungimea colului uterin la sarcinile singulare în timpul sarcinii (n = 6614) între 16 și 36 săptămâni de gestație 84 Prin urmare, în sarcinile unice între 20 și 24 săptămâni fără o naștere prematură anterioară, anumite lungimi cervicale corespund următoarelor percentile: 15 mm 40 mm, între 22 și 32 săptămâni de gestație la 40 mm și după 32 săptămâni la aproximativ 35 mm. În publicațiile din SUA, care alcătuiesc majoritatea covârșitoare a articolelor publicate în acest domeniu, se afirmă, pe de o parte, că nu ar exista practic nicio scurtare a lungimii colului uterin înainte de 28 de săptămâni de gestație (ceea ce, evident, nu este de durat), pe de altă parte, că lungimile mediane ale colului uterin sunt mai scurte, dar lungimile cervicale mai mari sunt date pentru percentilele 1, 3 și 5 în funcție de vârsta gestațională: Berghella menționează o lungime mediană a colului uterin de 40 mm înainte de 22 săptămâni, 35 mm între 22 și 32 săptămâni și 30 mm după 32 săptămâni. Prin urmare, este clar că intervențiile bazate pe măsurarea lungimii colului uterin care au fost evaluate în SUA nu pot fi transferate 1: 1 în Europa, dar cel puțin pot fi critice
Predicția 70 trebuie pusă la îndoială. Un factor major de influență al curbelor percentile este colectivul examinat. Deoarece majoritatea studiilor au examinat grupurile de risc în ceea ce privește nașterea prematură, lungimile cervicale mai scurte corespund probabil cu percentile mai mari, ceea ce face, de asemenea, mai dificilă compararea studiilor și aplicarea acestora la toate femeile gravide. Limita de 25 mm stabilită ca o limită în multe studii trebuie privită ca fiind în mare măsură arbitrară. Salomon și colab. au arătat clar în studiul lor din 2009 că această limită nu se poate aplica întregii sarcini, ci la 0,5 în funcție de vârsta gestațională. (16 săptămâni de gestație), a treia (a 22-a săptămână de sarcină), a 10-a (a 28-a săptămână de sarcină) și a 20-a percentilă (33 de săptămâni de sarcină) Din câte știm astăzi, lungimea cervicală nu este influențată semnificativ de paritate, etnie sau dimensiunea maternă 61 6 3, 7 3, 8 5 87. Declarație pe consens 3.S7 Consensul experților Puterea consensului +++ O lungime cervicală vaginală măsurată sonografic cu mai puțin de 34 + 0 săptămâni de gestație decât scurtat. 25 m m măsurat în 24 de săptămâni de sarcină
Predicție 72 În timp ce Iams și colab. O altă scădere semnificativă a riscului relativ de naștere prematură a fost observată peste o lungime cervicală de 25 mm, aceasta este la sarcinile cu risc ridicat (nașterea prematură anterioară de 25 mm) 88 Un studiu mai mic confirmă aceste rezultate. În colectivul cu risc ridicat, rata nașterii premature a fost de 20,8% pentru nașterea prematură 80%, chiar și la femeile gravide cu o lungime a colului uterin de> 25 mm între 20 și 24 săptămâni de gestație, cu rate acceptabile fals pozitive (sensibilitatea și valoarea predictivă pozitivă pentru una au fost de 15 mm ffn 50 ng/ml măsurat între 22 și 30 de săptămâni de gestație pentru o naștere prematură 5 pentru un scor Nugent> 7 a fost de 21,9% într-un studiu cu peste 1.200 de femei însărcinate între 13 + 0 și 19 + 6 săptămâni de gestație, specificitatea a fost de 84,5% 1 8 3. Acesta ar trebui să fie un motiv pentru care studiul turingian pentru
Prevenirea terțiară 111 testul negativ cu fibronectină indică un risc de naștere prematură în termen de 7 zile 30 mm sau 15-30 mm în legătură cu testul negativ cu fibronectină: fără tratament risc crescut: lungimea colului uterin 1 favorizează grupul de ingrediente active, * SAU 1 favorizează placebo 2 8 9 6.2.2 Medicație Recomandări pe bază de consens 6.E20 Consensul experților Puterea consensului ++ Datorită ratei semnificativ mai mari a efectelor secundare materne (betasimpatomimetice) în comparație cu alte tocolitice și a faptului că eficiența tocolitică (sulfat de magneziu) nu a fost dovedită pe baza dovezilor, betasimimetice și sulfat de magneziu nu ar mai trebui utilizate pentru tocoliză. În Germania, numai fenoterolul și atosibanul sunt aprobate pentru tocoliză (rețineți utilizarea în afara etichetei a altor tocolitice a!).
Prevenție terțiară 116 Informații privind proporția femeilor însărcinate care au primit steroizi prenatali cu corticosteroizi. Având în vedere riscul potențial de ocluzie prematură a canalului arterial botal, indometacinul trebuie utilizat numai până la 32 de săptămâni de gestație (peste 48 de ore) 72 de ore recomandate 2 9 5. Indometacina se administrează pe cale orală (de ex. 50 mg doză de încărcare, urmată de 25-50 mg la fiecare 6 ore) 3 0 6 sau rectal. NU donatori O meta-analiză a 13 studii cu 1302 de pacienți analizați a arătat un rezultat neonatal semnificativ mai favorabil (transfer la UCIN, nevoie de ventilație) și o rată de natalitate prematură mai mică de 48 de ore pentru aplicarea transdermică de nitroglicerină