Prezentări clinice ale bolii Wilson - Swiss Medical Journal
rezumat
Boala Wilson este o tulburare genetică rară, autozomală recesivă, care rezultă dintr-o tulburare a metabolismului cuprului. Prevalența sa este de 1/30 000. Este o boală tratabilă care poate fi fatală dacă nu este diagnosticată la timp. Se datorează pierderii funcției unei ATPaze (ATP 7B), cauzată de o mutație a genei proteinei, care se găsește pe cromozomul 13. Această mutație determină o scădere sau absența transportului de cupru în corp., ceea ce face ca acest metal să se acumuleze în anumite organe, inclusiv ficatul și creierul.
În acest articol, prezentăm cazurile a doi pacienți tineri, revizuim pe scurt fiziopatologia bolii, apoi discutăm ultimele recomandări pentru diagnostic și tratament, precum și descoperirile genetice recente.
Introducere
Boala Wilson este o afecțiune genetică rară, moștenită într-un mod autosomal recesiv, care are ca rezultat acumularea de cupru în diferite țesuturi și organe, în special ficatul și sistemul nervos central. Cuprul este absorbit prin tractul digestiv și eliminat prin bilă. Excreția hepatică normală a cuprului alimentar este scăzută sau abolită în boală. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1912 de către un tânăr neurolog britanic, dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson.
Prevalența sa este de 1/30 000. Este o boală tratabilă, dar poate fi fatală dacă nu este tratată rapid și adecvat. Se datorează pierderii funcției unei polipeptide, adenozin trifosfatază (ATP 7B), care are ca rezultat o scădere sau absență a transportului cuprului în bilă și acumularea acestuia în anumite organe, în special creierul și creierul. În acest articol, descriem două cazuri clinice de boală Wilson, a căror evoluție este complet diferită, la doi pacienți tineri pe care i-am urmat recent.
Cazuri clinice
Primul caz. Primul subiect este un bărbat de 33 de ani, despre care se știe că are boala Wilson de la vârsta de 14 ani, care a fost descoperit în timpul investigațiilor de splenomegalie la un copil fără antecedente medicale. Ciroza hepatică și hipertensiunea portală sunt apoi demonstrate și se suspectează boala Wilson, care va fi confirmată printr-o biopsie hepatică cu test hepatic de cupru. Din 1985 până în 1996, pacientul a luat un tratament mai mult sau mai puțin bine urmat de D-penicilamină (Mercaptyl ®). În această perioadă, pacientul își întrerupe adesea urmărirea medicală și călătorește în Statele Unite. Din 1996, tratamentul a fost întrerupt de către pacient. De la această dată, el refuză, de asemenea, orice urmărire medicală.
În 2002, s-a consultat la Spitalele Universitare din Geneva, pentru o cerere de IA. I se oferă apoi un nou tratament (D-penicilamină, apoi trientină) pe care îl refuză categoric. Rețineți că de data aceasta are un anumit profil psihiatric, fiind convins că medicii vor să-l otrăvească. El este totuși judecat capabil de discernământ de către un psihiatru.
Pacientul a încetat toate urmăririle medicale până în 2004, când a fost internat în spital pentru o agravare rapidă a stării sale de sănătate. El a prezentat o deteriorare neurologică de câteva luni cu tulburări de vorbire, slăbiciune musculară, tulburări de echilibru, crampe și disestezie dureroasă a membrelor inferioare. Încă refuză orice tratament specific.
Având în vedere o înrăutățire progresivă a simptomelor sale neurologice în ultimele luni și la insistența părinților săi, pacientul este de acord să reia terapia de chelare a cuprului în februarie 2005 (tetrathiomolibdat apoi D-penicilamină, în combinație cu sulfat de zinc). Inițial, imaginea neurologică se agravează și mai mult, cu pierderea completă a vorbirii și distonie severă a membrelor inferioare care împiedică mersul pe jos și, în cele din urmă, se îmbunătățește după câteva luni de tratament.
RMN cerebral prezintă leziuni bilaterale striatului, talamusului și substanței negre simetric, cu extindere la nivelul mezencefalic și pontin, sub formă de hiperintensități ponderate T2 care reflectă acumularea de cupru în aceste structuri.
Examenul neuropsihologic arată un atac subcortico-frontal, compatibil și cu boala sa.
Ecografia abdominală prezintă un ficat eterogen, în concordanță cu ciroză macronodulară cunoscută, fără dovezi de hipertensiune portală.
Din punct de vedere biologic, când tratamentul a fost reluat în februarie 2005, nivelul de cupru din sânge a fost scăzut (4,3 mmol/l (standard: 12,5-23,6), iar cupruria a fost de 24 de ore a fost semnificativ crescută (16,8 mmol/24 h, norma: 0,0-0,8).
Al doilea caz. Al doilea pacient este un student de 23 de ani. De obicei în stare bună de sănătate, în decembrie 2004 a prezentat brusc edem la nivelul membrelor inferioare, o creștere a perimetrului abdominal urmată de icter cu scaune decolorate și urină închisă la culoare. Nu consumă alcool, tutun, droguri sau substanțe toxice. La examinare, pacientul este în stare generală conservată, icterizat, cu abdomenul încordat și un ficat fraged care iese la 4 cm de marginea costală. Numărul de sânge prezintă ușoară anemie macrocitară hipocromă, trombocitopenie (88 G/l). Craza sa prăbușit cu TP la 14% și un factor V la 17%. Albumina are 21 g/l. Transaminazele sunt de 3 până la 4 ori mai mari decât normele, bilirubina este de 364 mmol/l. Medicul ei curant s-a referit la spital pentru suspectarea hepatitei C. Un RMN abdominal a arătat o imagine compatibilă cu ciroză asociată cu semne de hipertensiune portală. Nu există leziuni tumorale suspecte. OGD relevă varicele esofagiene în stadiul I.
Pacientul nu prezintă tulburări neuropsihiatrice, encefalopatie portal-sistemică sau alte simptome neurologice.
Pentru a clarifica etiologia, se efectuează o puncție hepatică-biopsie. Ea a descoperit hepatită cronică activă, steatoză și prelucrare fibroasă semnificativă. Nivelurile de cupru hepatic sunt foarte ridicate: 789 mg/g. Celelalte elemente pentru boala Wilson sunt: o cuprurie crescută masiv la 60 mmol/24 h (standard între 0,0-0,8), ceruloplasmina scăzută la 0,13 mg/dl (standard 0,21-0, 49), prezența unui inel Kayser-Fleischer, precum și hemoliza.
Se începe tratamentul cu D-penicilamină (Mercaptyl ®). Pacientul este transferat la spitalele universitare din Geneva, pentru un transplant de ficat dacă evoluția ar trebui să fie rapid nefavorabilă.
Tratamentul cu D-penicilamină este continuat, dar când apar leucopenie și trombocitopenie, acesta este înlocuit cu tratament cu trientină (Cupride ®).
După aproape două luni de tratament, pacientul prezintă în câteva zile apariția asterixisului, bradipsihiei, o stare confuzională nocturnă cu inversarea ritmului nictemeral, progresând în stadiul II encefalopatie portal-sistemică și debut în ultimele 24 de ore ale unui stare febrilă, probabil datorită unei suprainfecții a ascitei. Toate aceste elemente reprezintă indicația pentru un transplant hepatic de urgență.