Probleme perinatale în multipli

Probleme perinatale la nașteri multiple

Dudenhausen, Joachim W .; Maier, Rolf F.

nașteri multiple

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Schimbarea vârstei fertile și succesele medicinei reproductive au condus la o creștere a natalității multiple în lumea industrializată.

Metode: cercetare selectivă a literaturii

Rezultate: Riscurile de prematuritate, restricție de creștere intrauterină și deces prenatal cresc la aceste sarcini; Riscurile materne, cum ar fi preeclampsia, diabetul gestațional și sângerarea, sunt mai evidente. Dintre procedurile de monitorizare în timpul sarcinii, este important prenatalul, inclusiv diagnosticul genetic, în special diagnosticul cu ultrasunete pentru depistarea sindromului transfuziei fetofetale și a zigozei.

Concluzii: Atunci când aveți grijă de sarcini multiple, este necesară cooperarea medicilor prenatali, a obstetricienilor și a neonatologilor. Trebuie acordată o atenție specială cooperării dintre îngrijirea ambulatorie și cea internată.

Numărul sarcinilor multiple a crescut constant din cauza progreselor în medicina reproductivă. Ca urmare, îngrijirea obstetrică pentru sarcini multiple și îngrijirea neonatală pentru nașteri multiple sunt deosebit de intensive și solicitante. Medicii prenatali, obstetricieni și neonatologi sunt necesari atât în ​​clinică, cât și în cabinetul privat.

Pentru cooperarea competentă la aceste interfețe, declarațiile de bază sunt compilate pe baza constatărilor științifice și clinice, precum și a unei căutări selective a literaturii luând în considerare orientările naționale (1) și internaționale (2) mai vechi.

Frecvența multiplilor este supusă unor fluctuații mari în întreaga lume. Regula deja stabilită de Hellin în 1895 este încă valabilă în esență și astăzi pentru a putea estima frecvența multiplilor: Dacă frecvența gemenilor este 1: 85, atunci pentru triplete este 1: 85 Ч 85 și pentru cvadruplete 1: 85 Ч 85 Ч 85. Numărul este semnificativ mai mare la începutul sarcinii.Boklage a observat evoluția a 325 sarcini gemelare, 19% dintre aceste sarcini s-au încheiat ca gemeni, 39% ca singuri, 43% fără un copil viu. El a calculat rata probabilă de concepție a gemenilor 1: 8 (3).

În majoritatea țărilor europene, rata dublă a scăzut de la aproximativ 12 la aproximativ 9,5 la 1.000 de sarcini în anii 1960, pentru a crește din nou la aproximativ 12 la începutul anilor 1980 și la aproximativ 13-14 pe an 1.000 de sarcini. În timp ce cursul din anii 1960 și 1970 a fost cauzat în principal de schimbarea structurii de vârstă a femeilor însărcinate (mai întâi o creștere a femeilor însărcinate mai tinere, mai târziu o creștere a femeilor însărcinate peste 35 de ani), creșterea începând cu 1990 va fi rezultatul eforturilor de medicină a reproducerii văzut (4). Inducția ovulației și FIV (fertilizarea in vitro) sunt abordate în principal ca fiind cauza acestei creșteri.

Pentru frecvența gemenilor dizigotici, apariția nașterilor multiple în familia mamei este mult mai importantă decât cea din familia tatălui. Femeile care s-au născut ca gemeni dizigotici au născut și gemeni în aproximativ 2% din cazuri. În schimb, incidența gemenilor la femeile ale căror soți erau gemeni dizigoti a fost de doar aproximativ 1% (e1).

Durata medie a sarcinii este semnificativ mai scurtă la sarcinile multiple (masa gif ppt) (e2). În 1987 rata natalității premature a fost printre gemeni ((ilustrația 1 gif ppt). Placente separate sau o placentă (contopită) și grosimea membranei (gemenii monozigoți au gemeni subțiri, dizigoti și o partiție groasă) sunt rezultate importante.

Dispariția fiziologică a unui embrion sau a unui făt precoce dintr-o sarcină multiplă („geamănul care dispare”) duce la resorbție, un sac de fructe gol sau un papirus de făt. Din punct de vedere clinic, acest proces este de obicei evident numai din sângerările ex utero.

Diagnosticul genetic prenatal

Începând cu anii 1970, femeilor li s-a oferit diagnostic genetic, ceea ce, desigur, se aplică și multiplilor.

În principiu, se poate utiliza amniocenteza în trimestrul II sau eșantionarea villusului corionic. Rata de complicații a amniocentezei la nașteri multiple este raportată a fi de cinci ori (aproximativ 5%) mai mare decât cea la sarcinile individuale (0,6-1%) (e8).

Cele mai frecvente și mai importante pericole pentru sarcina multiplă sunt perioada de gestație scurtată și pericolele crescute pentru mamă: în triplete: 20% preeclampsie, 30% anemie, 35% sângerări postpartum; la cvadruplete: 32% preeclampsie, 25% anemie, 21% sângerări postpartum (6, e9, e10).

Reducerea selectivă de la sarcini multiple de înaltă calitate la sarcini gemene se efectuează pentru a reduce riscurile reprezentate pentru viața mamei sau a făturilor. Pe baza experienței cu fetocidul indicat în malformațiile nașterilor multiple (7), se efectuează cu diferite metode, cum ar fi histerotomia, puncția cardiacă, injecția cu aer sau
Injectarea substanțelor cardiotoxice.

Grupurile de lucru care se confruntă frecvent cu problema fetocidului selectiv consideră că injecția transabdominală de clorură de potasiu este cea mai eficientă metodă atunci când embrionul are vârsta de unsprezece până la douăsprezece săptămâni (8). În opinia multor autori, profitul pentru multiplii supraviețuitori justifică procedura (9, e11). Înainte de a injecta gemeni monozigoți, trebuie să se țină seama de faptul că injecția în geamănul în cauză poate provoca revărsarea substanțelor cardiotoxice asupra celuilalt geamăn și, astfel, prezintă un risc considerabil. Pierderea completă a sarcinii după fetocidul selectiv poate fi de așteptat la 10% dintre femeile însărcinate.

Fetocidul selectiv este extrem de problematic din punct de vedere etic și trebuie evitat prin utilizarea unor măsuri adecvate de medicină a reproducerii.

Sindromul transfuziei feto-fetale (TTTS)

Sarcinile gemelare monocorionice, monocorionice, au conexiuni vasculare interfetale la nivel placentar, anastomoze arterio-arteriale și veno-venoase pe placa corionică și șunturi arterio-venoase în cotiledonate (e12). Ele stau la baza unei redistribuții a sângelui, a cărei cauză nu este în cele din urmă clară. Este posibil să existe o rezistență vasculară crescută în circulația placentară a donatorului din cauza insuficienței placentare, care determină redistribuirea sângelui. Acesta vine în favoarea unui gemeni, care astfel devine mai mare (9, e13), poliglobular și/sau hipervolatil (acceptor) și dezvoltă un polihidramnios, în timp ce creșterea donatorului, care devine anemică și hipovolică și dezvoltă oligohidramnios, este întârziată. Asocierea dintre diferențele de greutate intrauterină (peste 20%) și diferența de volum de lichid amniotic determinată de ultrasunografie (polihidramnios la beneficiar, oligohidramnios la donator) este diagnostic. Volumul lichidului amniotic poate scădea în așa fel încât donatorul este presat ca un mic gemeni pe membrană (geamăn blocat) (Figura 2 gif ppt) .

Ratele generale de mortalitate în TTTS sunt foarte mari (56-100%). În 3 până la 5 la sută din cazuri, moartea fetală are loc intrauterin (10). După moartea unui gemeni, se dezvoltă un așa-numit sindrom de „embolizare gemelară” în până la 14 la sută din cazuri (e14). Acest lucru duce la hipotensiune arterială și la inundarea materialului tromboplastic de la morți la fătul supraviețuitor. Consecințele sunt diseminarea coagulării intravasculare și/sau infarctelor cu, printre altele, leziuni neurologice severe (11), astfel încât intervenția ar trebui luată înainte de moartea intrauterină a unui făt.

Astăzi, următoarele sunt utilizate pentru tratarea TTTS:

  • amniocenteză repetată și descărcare de lichid amniotic; Mecanismul patogenetic al acestui tratament este neclar, dar amniocenteza repetată este adesea o metodă eficientă (e15, e16).
  • Coagularea electivă a conexiunilor vasculare este cea mai logică și consecventă formă de tratament (e15, 12, 13).

Moartea antepartală a uneia sau mai multor nașteri multiple este frecventă (aproximativ 1 până la 5% din toate sarcinile multiple) (e17). Pe lângă povara emoțională și psihologică a părinților, trebuie acordată o atenție specială stării nașterilor multiple supraviețuitoare (e18).

În multiplii monocorionici cu multiplu mort, se poate aștepta o rată ridicată de daune neurologice în multiplii supraviețuitori. Acestea sunt atribuite embolizării materialului trombogen din multiplu mort în cel viu.

Reducerea riscului de naștere prematură

Faptul că nașterile multiple sunt mai expuse riscului în perioada perinatală decât copiii din timpul sarcinii singulare poate fi explicat prin rata ridicată a natalității premature și frecvența mai mare a copiilor cu dezvoltare intrauterină slabă. Rata complicațiilor datorate imaturității și deficitului de greutate este de aproximativ 40% la gemeni. Rata nașterii timpurii pentru sarcinile gemene este dată de 30% și, prin urmare, este de trei până la cinci ori mai mare decât colectivele comparabile de sarcini singure. În plus față de diagnosticul precoce al sarcinii multiple, declarația timpurie a incapacității de muncă (aproximativ 20 de săptămâni de gestație) și reținerea fizică sunt recunoscute ca măsuri preventive (e19, e20); Tratamentul internat fără risc suplimentar, cerclajul preventiv (e21) și tocoliza profilactică (e22) nu mai sunt recomandate.

Diversi factori contribuie la dezvoltarea deficiențelor intrauterine în sarcinile multiple, a căror frecvență este raportată a fi de aproximativ 60% în sarcinile multiple (e23): starea nutrițională a mamei, fluxul sanguin uterin redus, anomalii ale cordonului ombilical, capacitatea de transport a placentei, poziția placentară, proporții inegale ale masei placentare totale Multipli și FFTS.

Pentru a evita moartea fetală intrauterină în imediata apropiere a programărilor, se recomandă adesea întreruperea sarcinii după 38 de săptămâni de sarcină. Dacă se intenționează conducerea vaginală la naștere, se începe de obicei maturizarea prostaglandinei colului uterin. Pentru următoarele indicații, operația cezariană indicată în principal se efectuează de obicei la această vârstă gestațională:

  • Triplete sau multipli de grad superior
  • multiplu anterior în capătul pelvian (BEL) sau în poziție transversală (QL)
  • Greutatea estimată cu ultrasunete a celui de-al doilea geamăn este cu peste 500 g peste cea a primului geamăn
  • Gemeni cu o greutate cu ultrasunete estimată sub 1.800 g
  • gemeni monoamniotici (cezariană la 34 + 0 săptămâni de sarcină) (Figura 3jpgppt).

Mortalitate și morbiditate neonatală

În ceea ce privește întrebarea dacă și în ce măsură o sarcină multiplă în sine crește mortalitatea și morbiditatea neonatală, există date parțial contradictorii în literatura de specialitate. Acest lucru se datorează, printre altele, diferitelor populații de studiu, diferitelor modele de studiu (sondaj prospectiv sau retrospectiv) și diferitelor perioade de timp (înainte sau după introducerea terapiei cu surfactant și laser intrauterin). Deși numărul copiilor într-o sarcină crește mortalitatea și morbiditatea neonatală, scade și durata sarcinii, astfel încât problemele asociate nașterii premature intră din ce în ce mai mult în joc. Atunci când se compară singuri și multipli, trebuie luate întotdeauna în considerare vârsta gestațională, greutatea la naștere și sexul (14, e24).

La gemenii de la aproximativ 32 de săptămâni de sarcină și la tripletele de la aproximativ 29 de săptămâni de gestație, creșterea intrauterină este întârziată comparativ cu persoanele singure (15). La multiplii cu o greutate la naștere sub percentila 10, mortalitatea neonatală este crescută. Cu toate acestea, dacă se adaptează vârsta gestațională, gradul de întârziere a creșterii și sexul, atunci mortalitatea neonatală la gemenii cu întârziere a creșterii fetale este similară cu cea a persoanelor singure (e25, 15, 16). În acest context, o discordanță de greutate între gemeni pare să joace un rol important: a fost descrisă o creștere a mortalității neonatale cu o discordanță de greutate mai mare de 25%. Gemenii mai mici sunt deosebit de afectați, mai ales dacă au o greutate la naștere sub percentila 10 (17-19). Dacă discordanța greutății este mare, gemenii mai mari par să aibă și un risc crescut de mortalitate (e26, 20).

A fost observată o creștere a mortalității neonatale la gemenii monocorionici comparativ cu gemenii dicorionici, mai ales atunci când un gemeni a murit intrauterin (21, 22).

Există date diferite cu privire la întrebarea dacă ordinea nașterii are o influență asupra prognosticului: De exemplu, gemenii foarte mici (greutatea la naștere mai mică de 1.500 g) au fost descriși ca având un risc crescut de mortalitate pentru al doilea gemeni, indiferent de modul de naștere (e27). Alți autori nu au găsit astfel de diferențe (15).

Incidența sindromului de detresă respiratorie (IBS) crește odată cu numărul multiplilor (aproximativ 23% în triplete, 65% în cvadrupluri, 75% în quintuplete), dar cu o scădere simultană a vârstei gestaționale (e27, e24). Riscul apariției problemelor respiratorii este mai mare la băieți și la al doilea gemeni (23, e28). Un ciclu complet de steroizi administrat prenatal reduce incidența IBS chiar și în sarcini multiple (e27). Cu toate acestea, a fost descris un efect descrescător al inducției maturității pulmonare prenatale cu pluralitate crescândă (24).

Ca și în cazul persoanelor singure, frecvența leziunilor cerebrale este, de asemenea, foarte influențată de vârsta gestațională și de greutatea la naștere în multipli. Dar corionicitatea și moartea fetală intrauterină a unui multiplu joacă, de asemenea, un rol major. Într-o meta-analiză a 28 de studii, riscul de tulburări neurologice la gemenii supraviețuitori a fost de patru ori mai mare la gemenii monocorionici decât dicorionici (22).

Riscul de enterocolită necrozantă (NEC) la gemenii monocorionici după ajustarea pentru vârsta gestațională și greutatea la naștere a crescut cu un factor de 4 (3,8% față de 0,9%) (21).

Copiii după sarcini multiple prezintă un risc crescut de anomalii neurologice. Părinții ar trebui să fie informați cu privire la acest risc și să se organizeze o examinare adecvată de urmărire (25).

Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luat în: 12 mai 2009, versiune revizuită acceptată la 29 octombrie 2009

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen
Colegiul de medicină Weill Cornell
Departamentul OB/GYN
525 E 68th Street M-701
New York NY 10065
E-mail: [email protected]

Probleme perinatale la nașteri multiple

Fundal: Sarcinile multiple au devenit mai frecvente în lumea industrializată din cauza creșterii vârstelor materne și a progreselor în medicina reproductivă.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii.

Rezultate: Sarcina multiplă prezintă un risc mai mare de prematuritate, restricție de creștere intrauterină și deces prenatal, precum și riscuri crescute pentru mamă, inclusiv preeclampsie, diabet și hemoragie în timpul nașterii. Testele genetice și ultrasonografia sunt cele mai importante teste de monitorizare în timpul sarcinii. Ultrasunetele ajută la detectarea sindromului transfuziei feto-fetale și la determinarea zigozității.

Concluzii: Îngrijirea femeilor cu sarcini multiple necesită colaborarea specialiștilor în medicină prenatală, obstetrică și neonatologie, precum și o integrare corespunzătoare a îngrijirilor ambulatorii și a celor internate.

Cum se citează: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8