Procedura de înlocuire a rinichilor Medicație complexă pentru pacienții cu dializă PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Christine Przybylok |
| Anka C. Röhr |
| 20.01.2019 8:00 a.m. |
Foto: Getty Images/Science Photo Library
Posibilele cauze ale pierderii funcției rinichilor sunt multiple. În plus față de afectarea cronică a rinichilor care progresează de obicei lent de-a lungul anilor, insuficiența acută a organelor poate duce și la necesitatea dializei.
Peste 2 milioane de persoane din Germania suferă de boli renale cronice, cu o restricție a funcției organelor la mai puțin de 60%. Numai despre fiecare a treia persoană știe despre asta. Simptomele clinice apar adesea doar în stadiile avansate ale insuficienței renale de atunci, în cea mai mare parte ireversibile. Afectarea progresivă duce în cele din urmă la pierderea completă a funcției rinichilor și face ca terapia de substituție renală să fie necesară și esențială pentru supraviețuire.
În Germania, aproximativ 80.000 de persoane sunt dependente de dializă. Foto: BVMed
La mai mult de jumătate dintre pacienți, insuficiența renală care necesită dializă se datorează consecințelor pe termen lung ale bolilor stilului de viață diabet zaharat (35%) și hipertensiunii arteriale (23%). Alte cauze frecvente ale pierderii permanente a funcției sunt bolile inflamatorii și infecțioase, defectele congenitale ale organelor sau tulburările tractului urinar inferior. Pacientul are nevoie de terapie de substituție renală pentru viață .
Dacă există o deteriorare bruscă semnificativă a funcției renale în câteva ore sau zile (cu o scădere a capacității de filtrare de cel puțin 25%), se numește insuficiență renală acută. Acest lucru poate apărea atât cu funcția renală nerestricționată anterior, cât și cu boala renală cronică preexistentă. În funcție de gradul de afectare a organelor, este necesară o terapie de substituție renală temporară sau permanentă prin dializă.
În funcție de localizarea afectării, se face distincția între geneza prerenală, intrarenală sau postrenală a insuficienței renale acute. Cele mai frecvente cauze sunt o reducere a volumului circulant de sânge, leziuni toxice pentru medicamente sau o obstrucție mecanică a fluxului de urină.
Cum funcționează spălarea sângelui?
Dacă rinichii nu își mai pot îndeplini funcția fiziologică de eliminare a produselor de degradare și a substanțelor străine din sânge, acest proces trebuie simulat de mașină.
În trecut, eficacitatea diferitelor proceduri de dializă era limitată. În schimb, tehnicile moderne („tehnici cu flux ridicat”) permit între timp o rată stabilă ridicată de eliminare a produselor de degradare endogenă. Pentru a asigura debitul sanguin ridicat necesar pentru aceasta, este necesar un scurtcircuit vascular între arteră și venă (șunt) aplicat chirurgical pe antebraț sau un cateter venos central special.
Pacientul este conectat la un circuit extracorporeal printr-o puncție a șuntului sau a lumenului cateterului. Aici, sângele este pompat într-un filtru de dializă, în care fibrele goale formează găuri cu o dimensiune a porilor definită. Toate componentele moleculare ale sângelui care sunt mai mici decât porii pot fi, în principiu, eliminate prin filtru. Componentele celulare ale sângelui și proteinele precum albumina nu sunt filtrate, în timp ce produsele de degradare mai mici, cum ar fi creatinina, ureea sau electroliții, trec liber prin membrana filtrului.
Ceea ce toate metodele au în comun este că sângele nu trebuie să se coaguleze în circuitul extern. În acest scop, heparinele sunt de obicei administrate sistemic în proceduri ambulatorii. Acestea au fost recent înlocuite de soluții de citrat care sunt utilizate doar la nivel regional în circuitul extracorporeal. Citratul leagă calciul conținut în sânge, care este un factor cheie în coagularea sângelui. Calciul este substituit în cantități fiziologice înainte ca sângele să curgă înapoi în pacient.
Proceduri ambulatorii
Cea mai frecventă procedură în terapia de substituție renală este hemodializa intermitentă. În acest scop, pacienții sunt de obicei tratați timp de patru până la cinci ore de trei ori pe săptămână în instituțiile de dializă ambulatorie. Transportul substanțelor se bazează în principal pe difuzie pe o membrană filtrantă semipermeabilă (Figura 1). Urmează gradientul de concentrație dintre sânge și lichidul de dializă, care are o compoziție definită de săruri de sânge și alte substanțe, de exemplu glucoză.
Graficul 1: Hemodializă intermitentă: substanța este transportată prin difuzie pe o membrană semipermeabilă. Grafică: Stephan Spitzer
În special, substanțele cu greutate moleculară mică pot fi eliminate în mod eficient în acest mod. La sfârșitul tratamentului vă aflați în așa-numitul dializat, soluția de dializă după filtrul care este aruncat. Debitele de sânge și dializat sunt extrem de mari în comparație cu procesul continuu, astfel încât acest tip de terapie de substituție renală este adecvat numai pentru pacienții cu circulație stabilă.
În Germania, dializa peritoneală este utilizată foarte rar. Spălarea sângelui are loc fără suport mecanic pe peritoneul pacientului ca membrană semipermeabilă. Un cateter special de dializă este utilizat pentru a infuza cantități mari de lichid în spațiul peritoneal și a-l scurge din nou după câteva ore. Un avantaj major al acestei forme de dializă este independența față de un centru de dializă, deoarece pacienții efectuează singuri dializa peritoneală acasă. Pe de altă parte, acest lucru necesită un grad ridicat de responsabilitate personală și înțelegere în tratarea bolii. Aceste condiții prealabile nu sunt adesea îndeplinite la pacienții mai în vârstă cu multimorbid.
Procedura de internare
În sectorul internat, terapia de substituție renală continuă este adesea utilizată. Datorită utilizării lor pe termen lung pe parcursul mai multor zile, acumulările necesare pentru rinichi sunt eliminate în mod eficient chiar și la debite mici. Această metodă este utilizată, de exemplu, la pacienții septici cu instabilitate circulatorie în insuficiența renală acută.
Aici sunt utilizate două tehnici: hemodializă și hemofiltrare. Spre deosebire de hemodializa descrisă mai sus, în hemofiltrare substanța este transportată în principal prin convecție (Figura 2). Cantități mari de lichid sunt extrase din sângele pacientului prin aplicarea de presiune asupra filtrului; eliminarea moleculelor dizolvate, în special a celor mai mari, are loc prin antrenarea cu fluxul de apă. Nu este necesar lichid pentru dializă. Pentru a compensa deficitul de lichid rezultat, pacientul primește continuu o soluție de substituție, de obicei direct după unitatea de filtrare din circuitul de dializă.
Figura 2: Terapie de substituție renală continuă prin hemofiltrare: substanța este transportată în principal prin convecție. Grafică: Stephan Spitzer
Dacă principiile transportului material difuziv și convectiv sunt combinate, se vorbește despre hemodiafiltrare. În acest fel, cantitatea totală de toxine eliminate - și, astfel, eficacitatea spălării sângelui - poate fi crescută.
Dializa zilnică slabă și eficientă (SLEDD) s-a impus ca cea mai recentă metodă din mediul internat. Cu un timp de dializă de zece până la doisprezece ore, se află între terapia clasică intermitentă și continuă de substituție renală. Permite dializa intermitentă chiar și la pacienții instabili hemodinamic.
Dacă insuficiența renală acută se transformă în insuficiență renală cronică care necesită dializă, pacientul trece de la terapia de înlocuire renală continuă la dializă intermitentă. Dacă este necesar, acest lucru poate fi continuat în ambulatoriu și permanent.
Insuficiența renală are multe consecințe
Pe măsură ce leziunile organelor progresează, eliminarea lichidelor și a substanțelor urinare devine din ce în ce mai insuficientă - dar rinichii nu numai că își pierd funcția de excreție. Împreună cu eșecul treptat al funcțiilor de reglare a sistemului și de secretie hormonală, în cursul bolilor renale cronice pot apărea numeroase complicații renale și extrarenale. Acestea trebuie luate în considerare și în terapia medicamentoasă.
Cum poate arăta medicația pe termen lung a unui pacient care necesită dializă se explică folosind exemplul domnului J. H., în vârstă de 69 de ani. Bărbatul este dializat timp de nouă luni din cauza nefropatiei hipertensive.
hipertensiune
Creșterea tensiunii arteriale este adesea nu numai cauza dezvoltării insuficienței renale, ci și o boală concomitentă sau secundară care necesită tratament datorită afectării reglării tensiunii arteriale la mai mult de 90% dintre pacienți la începutul cerinței de dializă. Hipertensiunea arterială este una dintre principalele cauze ale mortalității cardiovasculare ridicate la pacienții cu dializă (1).
Hipertensiunea este adesea cauza, dar și o consecință a insuficienței renale cronice. Monitorizarea regulată a tensiunii arteriale face parte din managementul terapiei. Foto: AOK
În plus față de retenția crescută de sodiu și apă, supraestimularea patologică a sistemelor vasopresoare, de exemplu sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), joacă un rol în dezvoltarea.
O doză suficient de mare și, dacă este necesar, terapia diuretică combinată ar trebui să păstreze cea mai mare excreție posibilă de urină. În plus, o blocare consistentă a RAAS pe bază de medicamente cu inhibitori ai ECA sau antagoniști ai receptorilor AT1 este importantă pentru un control optim al tensiunii arteriale.
În plus - în special la pacienții fără producție de urină - este importantă retragerea mecanică a volumului în timpul dializei și o limitare a aportului zilnic de sare și lichide. Fluctuațiile potențiale ale tensiunii arteriale asociate tratamentului cauzate de stresul circulator cauzat de dializă trebuie luate în considerare la stabilirea dozei și distribuția dozei medicamentului.
Domnul J. H. poate realiza un control adecvat al tensiunii arteriale cu formarea reziduală de urină cu terapie cvadruplă (tabel).
Acidoza metabolică și hiperkaliemia
Odată cu pierderea crescută a funcției rinichilor, se pierde capacitatea de eliminare a acidului și reabsorbția bicarbonatului. Se dezvoltă acidoză metabolică cronică, care la rândul său are un efect negativ asupra numeroaselor procese, cum ar fi metabolismul oaselor și zahărului și formarea sângelui. Mai mult, situația metabolică acidă poate crește o tendință existentă la hiperkaliemie și crește riscul de aritmii cardiace care este deja prezent datorită excreției reduse de potasiu.
În plus față de echilibrarea echilibrului acido-bazic și electrolitic cu soluții de dializă adecvate, cu un conținut ridicat de bicarbonat și conținut scăzut de potasiu, unii pacienți au nevoie și de o înlocuire a bicarbonatului oral. Pentru a evita hiperkaliemia, este necesară o dietă care economisește potasiul sau utilizarea schimbătorilor de cationi pentru a reduce absorbția intestinului de potasiu. Este posibil ca o blocare RAAS pe bază de medicament să fie redusă în doză sau întreruptă.
Corecția acidozei nu este necesară la pacientul J.H.
Metabolismul mineral și osos
Retenția de fosfați și sinteza renală redusă a calcitriolului de la precursorii inactivi cu niveluri reduse de calciu declanșează o formare excesivă de hormon paratiroidian în glanda paratiroidă. Una peste alta, aceste procese duc la osteodistrofia renală, o afectare atât cantitativă, cât și calitativă a substanței osoase. În plus față de tulburările de mineralizare cu un risc crescut de fracturi, buclele de control perturbate au ca rezultat și calcificări extraoase cu riscul formării excesive de calciu în vasele de sânge.
Complicație extrarenală: tulburarea metabolismului osos crește riscul de rupere. Foto: Fotolia/Mat Hayward
Stâlpii unei terapii sunt o dietă cu conținut scăzut de fosfat și aportul de lianți fosfați, precum și înlocuirea vitaminei D activate cu o monitorizare atentă a nivelurilor serice de calciu, fosfat și hormon paratiroidian. În funcție de constelația valorilor electroliților, preparatele care conțin calciu (de ex. Acetat de calciu) sau fără calciu (de ex. Sevelamer) sunt disponibile ca lianți de fosfat.
De multe ori, pacientul trebuie să ia mai multe preparate pentru a atinge nivelurile de fosfați în intervalul țintă. Cu toate acestea, efectele secundare gastrointestinale contribuie semnificativ la nerespectarea normelor. În plus, deoarece mulți pacienți abia respectă dieta cu conținut scăzut de fosfați, controlul hiperfosfatemiei este adesea dificil.
Pe lângă compensarea hipocalcemiei și îmbunătățirea mineralizării osoase, substituția cu vitamina D activată are ca scop antagonizarea producției excesive de hormoni paratiroidieni. Pentru a evita calcificările extraoase, trebuie evitată o creștere a concentrațiilor serice de calciu și doza ajustată în funcție de valorile de laborator.
Dacă nivelurile hormonilor paratiroidieni nu pot fi reduse cu aceste măsuri și îndepărtarea chirurgicală a paratiroidului nu este o opțiune, calcimimetice precum cinacalcet sunt disponibile ca medicament alternativ.
Domnul J. H. are nevoie de o combinație de lianți de fosfat fără calciu și conținând calciu, pe lângă vitamina D activată (tabel).
Anemie renală
Formarea perturbată a sângelui datorată deficienței eritropoietinei, tulburărilor metabolismului fierului, precum și duratei scurte de viață a globulelor roșii și pierderii cronice de sânge cauzează adesea anemie la pacienții cu dializă. Acest lucru afectează performanța fizică și cognitivă și înrăutățește funcția cardiacă.
Pentru a evita acest lucru, agenții de stimulare a eritropoiezei (ESA) sunt utilizați pentru creșterea nivelului de hemoglobină în plus față de substituția de fier intravenos de obicei. Intervalul țintă este mai mic decât la pacienții cu rinichi sănătoși. Creșterea nivelului de Hb dincolo de acest lucru crește riscul de complicații cardiovasculare, cum ar fi accident vascular cerebral și evenimente tromboembolice, precum și dezechilibre ale tensiunii arteriale (3).
De obicei, fierul și eritropoietina nu trebuie înlocuite zilnic. O doză de una până la trei ori pe săptămână este de obicei suficientă pentru a obține efectul dorit. Domnul J. H. primește și terapie împotriva anemiei (tabel).
Tabel: Medicația pacientului J. H. care a necesitat dializă din studiul de caz