Profilaxia primară previne ...

Hipercolesterolemie: diagnostic, importanță și opțiuni de tratament
Prelegere din 5 aprilie 2000 în contextul evenimentului de instruire avansată „Cazuri din medicina ambulatorie” de Dr. med Georg Schulthess, medic primar policlinică medicală, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Universitar din Zurich

primară

  • Pentru persoanele cu un sistem vascular sănătos: colesterol total
  • Pentru pacienții cu arterioscleroză: colesterol total
  • Cei mai semnificativi parametri lipidici 1-3: coeficient de colesterol total/colesterol HDL, valoare de referință
Valori în populația medie
Cu ocazia unui studiu în cantonele Vaud, Fribourg și Ticino, un nivel de colesterol peste 6,5 mmol/l a fost măsurat la 58% dintre bărbații de 45 până la 54 de ani și la 64% la femeile de 65 până la 74 de ani 4. O astfel de discrepanță între valorile normale și intervalul de referință este neobișnuită și ridică întrebări sensibile în ceea ce privește tratamentul medical semnificativ.

Evaluarea riscului cardiovascular
Nivelul colesterolului este un factor de risc important, dar doar un singular. Riscul individual de a dezvolta arterioscleroză este de fapt relevant. Pentru persoanele cu un sistem vascular sănătos, acest risc depinde în mare măsură de vârstă, de nivelul colesterolului și de numărul de factori de risc suplimentari (Tabelul 1). Pacienții cu arterioscleroză deja manifestă sunt supuși unei mortalități cardiovasculare medii de 10 ani

15% asociate cu un risc de

30% dintr-un (re) infarct miocardic neletal 5,6. Boala arterelor coronare este cea mai frecventă manifestare aterosclerotică și prezintă o asociere deosebit de strânsă cu hipercolesterolemia 7 .

Indicație pentru terapie
Colesterolul este absorbit din alimente sau provine din sinteza organismului. Oricare dintre aceste procese poate recruta suficient colesterol pentru a susține hipercolesterolemia. Terapia pentru hipercolesterolemie presupune controlul unuia sau ambelor procese.

În cazul hipercolesterolemiei, este instruită în primul rând o dietă cu conținut scăzut de colesterol/mediteraneană și scopul este de a normaliza greutatea corporală. O alternativă este inhibarea absorbției colesterolului intestinal prin intermediul sterolilor din plante. De asemenea, este indicat antrenamentul regulat de rezistență fizică. Aceste măsuri rămân, de asemenea, parte a oricărei terapii suplimentare cu utilizarea medicamentelor care scad colesterolul. [Studiile mari de intervenție cu statine au fost efectuate în consecință sub instrucțiunile unei diete cu conținut scăzut de colesterol].

Inhibitorii sintezei endogene de colesterol (statine) au înlocuit alte medicamente în roluri de sprijin. Intervenția medicamentoasă este eficientă în următoarele situații:

    Profilaxie primară: La persoanele cu un sistem vascular sănătos, dar cu un risc individual ridicat de a dezvolta arterioscleroză (Tabelul 1). Limita pentru terapia medicamentoasă este stabilită la nivel internațional, și anume pentru următoarele riscuri de 10 ani:
      din

    5% [Grupul de lucru lipide și ateroscleroză, St. Gallen 1999]
    de la 15% consumul de aspirină, de la 30% utilizarea statinei [Masa Sheffield 2000] 1
    de la 25%, cu vârsta în creștere de la 35-40% [Consensul olandez privind colesterolul, 1999] 2


Diabetul de tip 2 este adesea asociat cu alți factori de risc și cu un risc cardiovascular ridicat 8. De aceea, se recomandă tratamentul primar al diabeticilor de tip 2 conform schemei de profilaxie secundară [Elveţia. Societatea diabetului, Grupul de lucru pentru lipide și ateroscleroză, 1999].

  • Profilaxia secundară: La pacienții aterosclerotici cu un colesterol total> 5 mmol/l și un raport colesterol total/HDL> 5.
  • În prezența hiperlipidemiei familiale: screening și tratament al familiilor întregi.
    Următoarele criterii clinice indică hiperlipidemie familială ca urmare a unei mutații genetice unice:
    • Nivelul colesterolului> 8 mmol/l
    • Xantome tendinoase sau cutanate
    • Istoricul familial al atacurilor de cord din anii de mijloc
    • Moștenirea autosomală dominantă: 50% dintre rudele de gradul I sunt afectate de tulburarea metabolică (cu hipercolesterolemie sporadică, cu toate acestea, nu mai mult de 10%)
    • Creșterea lipidelor (colesterol sau trigliceride) în timpul copilăriei sau pubertății
    • Tabelul 1: Profilaxie primară
    Estimarea riscului cardiovascular la persoanele fără boală arteriosclerotică preexistentă în funcție de diferiți factori de risc.

    Numărul suplimentar Factori de risc:
    - Diabet
    - Fum
    - hipertensiune    		 Vârstă Risc de 10 ani pentru dezvoltare (primul debut)boală arterială coronariană (%)
    Cotient: colesterol total/colesterol HDL
    Bărbați 4-5 5-6 6-7 7-8
    0 40
    50
    60
    70    		 3-4
    6-8
    11-14
    16-20    		 4-5
    8-11
    14-17
    20-24    		 5-7
    11-13
    17-20
    24-27    		 7-8
    13-15
    20-23
    27-31
    1 40
    50
    60
    70    		 4-7
    8-13
    14-21
    20-29    		 5-9
    11-16
    18-25
    25-33    		 7-11
    14-19
    21-28
    29-37    		 9-13
    17-22
    24-31
    32-40
    2 40
    50
    60
    70    		 6-10
    12-18
    18-26
    25-34    		 8-12
    15-21
    22-30
    30-39    		 10-15
    18-24
    26-34
    34-43    		 12-17
    21-27
    30-37
    38-46
    3 40
    50
    60
    70    		 10-13
    18-22
    26-31
    34-39    		 13-16
    22-26
    31-35
    39-44    		 15-19
    26-30
    35-39
    44-48    		 19-21
    30-33
    39-42
    38-51
    femei 4-5 5-6 6-7 7-8
    0 40
    50
    60
    70    		 1-2
    3-5
    6-8
    8-10    		 2
    5-7
    8-10
    10-13    		 2-3
    7-8
    10-13
    13-15    		 3-4
    8-10
    13-15
    15-18
    1 40
    50
    60
    70    		 2-4
    5-10
    8-16
    10-19    		 3-5
    7-13
    11-19
    13-22    		 4-7
    8-15
    14-22
    16-25    		 5-8
    11-18
    16-25
    18-28
    2 40
    50
    60
    70    		 3-7
    9-16
    13-23
    15-26    		 5-9
    12-20
    17-27
    19-31    		 6-11
    15-23
    20-30
    23-34    		 8-13
    17-26
    24-34
    26-38
    3 40
    50
    60
    70    		 8-10
    17-21
    23-28
    26-31    		 10-13
    21-25
    28-32
    31-35    		 13-15
    25-28
    32-36
    35-39    		 15-18
    28-31
    36-39
    39-42

    Bază: Scorul de risc Framingham; Jukema și colab., Acta Cardiol. 54, 163-168, 1999 (Ref. 2)

    Dieta cu nivel scăzut de colesterol
    Urmarea unei diete cu conținut scăzut de colesterol necesită multă disciplină și deseori nu reușește. O meta-analiză a 90.000 de persoane testate arată totuși că instrucțiunile privind o dietă cu conținut scăzut de colesterol conduc la o reducere a colesterolului

    10% poate fi atins. Proporția persoanelor care au murit sau au avut un atac de cord a fost de 4,8% în grupul cu dietă și 5,5% în grupul de control 9. Restricția extremă a aportului de colesterol nu merită, deoarece se stimulează sinteza endogenă a colesterolului, mai ales atunci când există un aport mare de carbohidrați 10 .

    Tabelul 2: Conținutul de colesterol din diferite alimente (mg/100g)
    fructe 0 Tot laptele 11 Carne, cârnați 60-110 Paste de ou (greutate bruta) 140
    Salată de legume 0 brânză 40-110 păsări de curte 80 Tort din Pădurea Neagră 180
    Cartofi, orez 0 unt 280 peşte 30-70 ficat 380
    Uleiuri vegetale 0 Quark, 40% grăsime 37 homar 150-200 1 ou (60g): gălbenuș de ou 300
    margarină 0 quark cu conținut scăzut de grăsimi 1 Crevetă 150-200 1 ou (60g): albus de ou 0

    Se spune că margarinele au un conținut scăzut de acizi grași trans (11 .

    Steroli vegetali (fitosteroli)
    Sterolii vegetali inhibă absorbția colesterolului din tractul intestinal, dar nu sunt absorbiți singuri. Aportul zilnic de 20 g margarină (2-3 felii de pâine acoperite) îmbogățit cu 2 g fitosteroli inhibă absorbția colesterolului intestinal

    65% și reduce colesterolul seric cu

    10% 12,13 .
    [Margarină îmbogățită cu fitosterol: becel, pro.activ].

    Intervenții medicamentoase

    Statine
    Statinele inhibă enzima cheie (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductază) în sinteza endogenă a colesterolului. Administrarea de statine determină o reducere a colesterolului total cu 20-25% și o creștere a colesterolului HDL cu 5-10%. În studiile de amploare, statinele au condus la o reducere remarcabil de consistentă a mortalității totale și a riscului cardiovascular 5,6,14. Administrarea unei statine la 100 de pacienți de peste (extrapolat) 10 ani previne 6 (din 21) decese și 11 (din 35) infarcturi miocardice neletale ca parte a profilaxiei secundare 6. Profilaxia primară previne 2 (din 8) decese și 4 (din 16) atacuri cardiace neletale 14. Pentru profilaxia secundară, s-a calculat că o mare parte din costurile medicamentelor pot fi economisite prin reducerea utilizării serviciilor spitalicești 15. Profilaxia primară este eficientă în tratarea persoanelor cu risc cardiovascular ridicat (Tabelul 1).
    [Atorvastatin (Sortis®), Cerivastatin (Lipobay®), Fluvastatin (Lescol®), Pravastatin (Selipran®, Mevalotin®), Simvastatin (Zocor®) - feriți-vă de interacțiunile cu inhibitori de protează și NNRTI!]

    Fibrează
    Fibrele determină scăderea nivelului trigliceridelor

    30%, scăderea colesterolului total cu

    10% și o creștere a colesterolului HDL în jur

    10% 16. Fibratele sunt utilizate în asociere cu statine pentru tratamentul hiperlipidemiilor mixte și ca monoterapie pentru hipertrigliceridemii izolate. Rabdomioliza este un efect secundar comun al combinației de statine și fibrate.
    [Fibrate: bezafibrate (Cedur®), ciprofibrate (Hyperlipen®), etofibrate (Lipo Merz®), fenofibrate (Lipanthyl®), gemfibrozil (Gevilon®)]

    Rășini de legare a acidului biliar
    Această clasă de substanțe leagă acizii biliari din lumenul intestinal. Epuizarea bazinului de acid biliar duce la scăderea colesterolului seric. Rășinile de înlocuire sunt utilizate cu succes în combinație cu statinele.
    [Rășini de legare a acidului biliar: Colestipol (Colestid®), Colestiramină (Quantalan®)]

    dieta mediteraneana
    La pacienții după un atac de cord cu tratamentul obișnuit de urmărire, urmarea unei diete mediteraneene timp de 4 ani arată un succes uimitor 17:

    Dieta mediteraneană (n = 219) Control (n = 204)
    (re-) infarct (e) miocardic non-fatal 8 (3,6%) 25 (12,2%)
    decese cardiace 6 (2,7%) 19 (9,3%)

    Dieta mediteraneană nu scade colesterolul total și nici nu crește colesterolul HDL. Se speculează că oxidarea colesterolului LDL este inhibată. Au fost înregistrate următoarele particularități ale dietei mediteraneene: