Provocări în gestionarea diabetului în hemodializa cronică - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Diabetul este în prezent principala cauză a bolii renale cronice în stadiul final (ESRD) și a tratamentului pentru dializă în țările dezvoltate. 1 În Elveția, în cantonul Vaud, prevalența diabetului în rândul pacienților cu dializă a crescut de la 23% în 1999 2 la 47% în 2014. 3 În 2015, registrul renal elvețian și programul de evaluare a calității (SRRQAP) au identificat aproape 34% din diabetici la pacienții dializați.
Diabetul adaugă o complexitate suplimentară la gestionarea pacienților cu hemodializă cronică (HD). Acești pacienți sunt extrem de fragili datorită multiplelor lor comorbidități cardiovasculare și metabolice. Mortalitatea lor este mare între 50 și 60% la 5 ani. 3-5 Gestionarea diabetului este deosebit de dificilă din cauza hipoglicemiei frecvente și a variabilității glicemice semnificative inter și perdialytic, care este dificil de prezis. 6
Acest articol discută în primul rând mecanismele instabilității diabetului în HD, precum și standardele de îngrijire pentru adaptarea terapiei anti-diabet (AD), nutriției și modalităților HD. Locul și limitările noilor tehnologii care ajută la gestionarea diabetului, precum și tratamentele cu agoniști ai receptorilor GLP-1 (peptida-1 asemănătoare glucagonului, în continuare agoniști GLP-1) în HD vor fi, de asemenea, discutate.
IRCT crește riscul de hipoglicemie
În prezența IRCT, pacienții cu diabet au șanse de două ori mai mari să fie internați pentru hipoglicemie. 7 În stadiul HD, 30-40% dintre pacienții diabetici prezintă diabet ars cu rezolvare spontană a diabetului și normalizarea HbA1C 8 Această situație este, în general, anunțată de hipoglicemie recurentă care necesită întreruperea treptată a tratamentului AD. Mecanismele sunt multifactoriale (tabelul 1) și implică în primul rând pierderea glucozei în dializat și scăderea clearance-ului insulinei. 6.8 În mod similar, IRCT expune riscul de acumulare a AD rare orale încă autorizate în această etapă.
Mecanisme de hipoglicemie la diabetici cu hemodializă cronică
Influența conținutului de glucoză din baia de dializă asupra zahărului din sânge (figura 1)
Concentrația de dializat de glucoză este un factor determinant al nivelului de zahăr din sânge în timpul și la sfârșitul HD. Deoarece glucoza este o moleculă mică (180 Da), este accesibilă pentru difuzie, care depinde în esență de gradientul de concentrație dintre sânge și dializat și de coeficientul de transfer de masă al filtrului de dializă (KoA). În timpul HD, există o scădere a zahărului din sânge care se apropie de nivelul zahărului din sânge al dializatului. 6 În caz de hiperglicemie predialytic, acest gradient este crescut și clearance-ul glucozei este mai mare și rapid. 6 Concentrația de glucoză în dializat disponibilă în Elveția este de 1 g/l (5,5 mmol/l), care este baia standard sau 2 g/l (11,1 mmol/l), care este baia „bogată”. În glucoză ”. Dezavantajele băilor bogate în glucoză sunt hiperglicemia la sfârșitul dializei, hiperinsulinismul, hipertrigliceridemia, eliminarea redusă a potasiului, inducerea stresului oxidativ și eventual oboseala crescută la sfârșitul dializei. 9
Difuzia glucozei în timpul hemodializei
Puține studii au comparat băile de glucoză la 5,5 mmol/L față de 11,1 mmol/L la diabetici. 10,11 O reducere semnificativă a hipoglicemiei perdialytice a fost observată la un subgrup de pacienți cu baie la 11,1 mmol/l. Pe de altă parte, nu a fost demonstrată nicio diferență în ceea ce privește dozele exogene de insulină sau HbA1c, variația potasiului și fosfatului seric sau creșterea în greutate interdialytică.
Variabilitate glicemică perdialytic și interdialytic
Hipoglicemia perdialytic este de obicei observată la pacienții care ajung în sesiune HD cu hiperglicemie care depășește în mod semnificativ concentrația de glucoză din baia de dializă standard (5,5 mmol/L). În consecință, hiperglicemia postdialytică reactivă este observată la câteva ore după încheierea sesiunii HD, coincidând cu masa de la prânz sau cu cea de seară, în funcție de faptul că HD se efectuează dimineața sau după-amiaza (figura 2). Mecanismele implicate sunt complexe, implicând în principal creșterea reactivă a hormonilor contrareglatori și eliminarea parțială a insulinei endogene și a anumitor insuline exogene (figura 3). Rețineți că eliminarea insulinei prin adsorbție pe filtru este mai pronunțată cu filtrele de polisulfonă care sunt cele mai frecvent utilizate. 6
Variabilitate glicemică per- și post-dialistică detectată de CGM (Dexcom G6)
Mecanisme de hipoglicemie indusă de HD și hiperglicemie postdialytic
Particularitățile decompensării hiperglicemice la diabetici cu anurie
Starea hiperglicemiantă nu este complicată de diureza osmotică cu hipovolemie și deficit de apă liberă la pacienții dializați anuric. Pe de altă parte, provoacă o senzație de sete semnificativă, care crește creșterea în greutate interdialytic. 6 Cetoacidoza este foarte rară la diabeticii insulino-dependenți în dializă, dar se caracterizează prin hiperglicemie foarte severă datorită absenței glucozuriei și prin acidoză metabolică majoră. În timpul tratamentului, umplerea volumului și utilizarea suplimentelor de potasiu trebuie limitate. 12