Pseudo-chisturi pancreatice pe care și cum să le trateze; FMC-HGE
Introducere
Care sunt bazele morfologice și evolutive ale tratamentului ?
Tehnicile de chist endocropic pancreatic sau pseudo-chist de drenaj includ așa-numitul drenaj transmural, adică prin peretele gastric (cisto-gastrostomie) sau prin peretele duodenal (cisto-duodenostomie) și drenajul transpapilar care constă în intubarea canalului pancreatic principal cu un nazocistic drenaj sau o simplă proteză.
Drenajul transmural este pentru chisturile care umflă și drenajul transpapilar este pentru chisturile care comunică cu canalele pancreatice. Evaluarea pacientului și a colecției sunt esențiale pentru definirea strategiei terapeutice. O ecografie sau un scaner sunt esențiale înainte de orice gest. Dar, mai presus de toate, endoscopia face posibilă evaluarea celor două riscuri majore ale tratamentului endoscopic, care sunt hemoragia și perforația [4-6]. Riscul hemoragic se stabilește prin importanța vascularizației parietale, prezența hipertensiunii portale și conținutul hemoragic al pseudo-chistului. Aceste elemente sunt ușor identificabile prin endoscopie trangastrică sau transduodenală. Riscul de perforație este stabilit printr-o măsurare precisă a distanței dintre lumenul digestiv și lumenul chistului, care nu trebuie să depășească 10 mm. În cele din urmă, cartografierea canalelor pancreatice obținută prin pancreatografie retrogradă endoscopică nu este esențială decât în cazul drenajului transpapilar.
Cine ar trebui tratat și cu ce rezultate ?
Rezultatele drenajului transpapilar au fost, de asemenea, prezentate în 6 serii publicate între 1991 și 1995 cuprinzând 121 de cazuri [5, 25, 27, 29-31]. Dispariția simptomelor a fost obținută în 87,2% din cazuri (76-87%), vindecarea chistului în 84,3% din cazuri (76-94%). Chistul a recidivat în 9,2% din cazuri, iar morbiditatea a fost de 10%, în special cu complicații infecțioase și pancreatită acută. 10,8% dintre pacienți (9-50%) au suferit o intervenție chirurgicală ulterioară.
Puncția percutanată simplă are o eficacitate imediată de peste 50%, dar cu o rată de recurență paralizantă de 50 până la 78% din cazuri, ceea ce a dus la abandonarea acestei tehnici [1, 3]. Drenajul oferă o rată de succes inițială mai mare (42-96%) cu prețul duratei prelungite [1, 3, 32]. Un studiu care a comparat drenajul percutanat cu intervenția chirurgicală a arătat rezultate semnificativ mai bune pentru operație (88% față de 42%) [32]. Această durată ar putea fi redusă printr-o combinație cu analogi de somatostatină, dar nu sunt disponibile studii prospective. Cu toate acestea, chiar și cu o durată de peste 15 zile, rata recurenței se apropie sau depășește o treime din cazuri [1-3]. Luând în considerare durata necesară a drenajului și riscul de recurență, tratamentele endoscopice s-au impus treptat. Cu toate acestea, drenajul rămâne o tehnică utilă în caz de urgență, în cazul suprainfecției pseudo-chistului sau necrozei pancreatice infectate.