Psihanaliza Curent Thomas Ettl Mitul Tulburarea Alimentației
01.01.2006 Boli și terapie Creat de Thomas Ettl
Potrivit Institutului German de Medicină Nutritivă și Dietetică, aproximativ 100.000 de persoane suferă de anorexie și 600.000 de bulimie. Între timp, nu doar femeile sunt afectate în principal de tulburările de alimentație, ci și bărbații, ceea ce face ca problema specificității sexelor să devină mai profundă.
Cu toate acestea, cifrele nu fac diferența între tulburările alimentare autentice și armata tulburărilor de alimentație care au dobândit simptomul prin mecanismul de identificare isterică, dar care se separă rapid de el atunci când altceva spectaculos face turul. Se pare că boala invită la identificare. Aceasta pune întrebarea: Ce este atât de dorit în boală, ce beneficii promite? Pe de o parte, este probabil ca diagnosticul să producă boala, pe de altă parte, simptomul se bucură de o atenție publică mare, deoarece problemele de alimentație și slăbire sunt probleme omniprezente. Și, în cele din urmă, tot felul de conflicte pot fi rezolvate prin tratarea alimentelor.
Tulburările alimentare cu adevărat diferă de cele identificate isteric printr-o premorbiditate clară. Etiologia sa se întoarce mult în copilărie și, sub impresia pubertății, caută o nouă formă de exprimare, care de atunci încolo apare ca o tulburare alimentară. Până în prezent nu a fost posibilă clasificarea bolilor subsumate sub diagnosticul de „tulburări de alimentație”, în special bulimia, în mod nosologic cu suficientă certitudine. Simptomul omonim este mai mult o etichetă arbitrară. Multe alte simptome sau imagini clinice, de ex. Frica sau agresiunea ar putea fi folosite și pentru clasificarea nosologică.
Există o opinie larg răspândită conform căreia bolnavii au uitat cum să mănânce regulat și, prin urmare, trebuie instruiți să mănânce sănătos și să consume alimente într-o cantitate echilibrată și tolerabilă. Tehnicile pentru practicarea și modificarea comportamentului alimentar sunt, prin urmare, la baza multor programe terapeutice.
Experiența clinică contrazice această evaluare. Arată că, în prezența altor persoane, adică în companie, pacienții mănâncă normal, de obicei oarecum cu precauție. Dar nu numai acest fapt clinic contrazice opinia conform căreia alimentația trebuie învățată, ci și faptul că există faze fără episoade pentru zile și săptămâni în care pacientul poate mânca normal. Un alt fapt face discutabilă teza alimentației neînvățate. Vărsăturile apar independent de devorarea pripită și de nivelul de umplere al stomacului. Chiar dacă se mănâncă doar o salată în compania altora, pacienții merg apoi la toaletă pentru a vărsa.
Mâncărimea apare atunci când pacienții sunt singuri atunci când nu există un tutore prezent. O mâncare excesivă este un simptom solitar ascuns în spatele secretului rușinos. Pierderea controlului impulsului în absența punctelor de supraveghere într-o direcție diferită, fără legătură cu consumul: este ceva în neregulă cu funcția de control la pacienți, la pacienții care apar în alte situații într-un mod controlat, adesea supra-controlat, de ex. la monitorizarea greutății corporale.
Dacă cineva nu este pregătit să neglijeze aceste fenomene clinice, se pune întrebarea despre ce este vorba despre simptomul „misterios”, așa cum se numește uneori în literatura de specialitate.
Nu există nicio îndoială că mâncarea excesivă și vărsăturile au o importanță psihodinamică eminentă pentru pacient. Alimentația patologică îndeplinește o serie de funcții care vizează stabilizarea echilibrului psihologic precar. Acesta este motivul pentru care există îngrijorări cu privire la aplicarea pârghiei terapeutice la funcția supapei de a mânca chiar de la început, deoarece există riscul decompensării, care ar putea agrava starea generală.
Simptomul alimentar este rezultatul unei schimbări. Toate acele afecțiuni și dorințe pe care bolnavii nu îndrăznesc să le acționeze într-o relație cu o altă persoană sunt acționate alternativ și cu mâncarea.
Tulburarea alimentară se dovedește a fi o tulburare de relație. Simptomul alimentar este o expresie a unei fobii sociale care acum este considerată sigură, care poate fi deja diagnosticată în copilărie, adică cu mult înainte de apariția simptomelor alimentare. Trecerea specifică fobiei, aici de la o persoană la mâncare, arată și apropierea bolii de fetișism.
Convulsiile de alimentație implică întotdeauna o pierdere a controlului, care este percepută ca o înfrângere în lupta împotriva surogatului mamei și pentru care pacienții sunt rușinați. Astfel de pierderi de control sunt întotdeauna anticipate, ceea ce duce la evitarea situațiilor în care rușinea amenință. Aici se bazează și fobia socială.
Este puțin probabil ca procedurile terapeutice orientate spre simptome care se adresează comportamentului alimentar, fie că sunt măsuri nutriționale-fiziologice, consumul de jurnale, liste de calorii etc., să ajungă la aceste straturi inconștiente ale simptomului. Cu toate acestea, ele nu sunt lipsite de efect, deoarece înseamnă afecțiune și control al impulsurilor, dar se practică și în mâncarea dorită, virtuoasă, exemplară și bine educată, în îndepărtarea domesticită a agresivității, lucru pe care fetele au fost întotdeauna îndemnate să o facă. Aceasta este una dintre problemele în tratarea acestor pacienți.
Comportamentul alimentar al pacienților, precum și creșterea epidemică a bolii duc la explicarea orientării către consum, abundența alimentelor disponibile și comportamentul alimentar colectiv în sistemele sociale occidentale, de înaltă tehnologie. Primul aspect sugerează acest lucru și poate fi valabil și pentru cei bolnavi de moda. Fără îndoială, apropierea alimentelor favorizează abuzul acestuia, iar diagnosticul de modă „tulburare alimentară” ar trebui să fie o invitație pentru mulți să mănânce. Cu toate acestea, în cazul unor boli autentice, astfel de modele explicative întâmpină obstacole.
Încercările de ancorare a bolii în mediul său social se deplasează la nivelul simplelor paralelizări sau asocieri selective care nu depășesc nivelul comparațiilor izbitoare ale structurilor obiective și subiective. Până în prezent nu au existat studii care să fi putut prezenta relațiile cu satisfacție suficientă. Deși există concepte teoretice pentru a acoperi aceste etape de mediere, ele nu au găsit încă nicio aplicație concretă la imaginile clinice ale tulburărilor alimentare.
Procesele de internalizare timpurie care au loc prin socializare și duc la formarea auto-structurii sunt dificil de investigat, iar asimilarea ulterioară a lumii exterioare în această auto-structură deja existentă este extraordinar de complexă și experimentează o serie de refracții individuale care interzic simpla paralelizare. Fără îndoială, avem de-a face cu tulburări de alimentație, nici o problemă pur psihologică, nici pur politică, dar interfețele cu societatea se găsesc în altă parte decât în consum.
O astfel de refracție reprezintă de ex. secretul este o caracteristică centrală a acestor boli. Aceasta contravine consumului public legitim. Mese de cărți se îndoaie sub teancuri de cărți de bucate, iar pierderea controlului și cele mai intime sunt răspândite fără restricții peste tot. Cu toate acestea, s-ar putea vedea înălțimea morală ridicată inerentă bolii ca o acuzare a absenței publice a rușinii.
Dar fanteziile ascunse de rușine ale acelor pacienți care ne permit accesul la straturile mai profunde ale tulburării alimentare arată că boala are o funcție cu totul diferită de cea de a satisface nevoile consumatorilor. Și fanteziile pun oricum limite eforturilor de cercetare. Fanteziile nu fac posibilă reluarea etapelor complexe de mediere și a mecanismelor de feedback ale practicii părintești prin care cineva este socializat. Implicarea factorilor subiectivi și obiectivi nu mai poate fi descifrată la acest nivel. În același mod în care evenimentele originale din istoria vieții nu pot fi identificate în tratament, putem identifica fapte sociale originale, adică factori activi, în fantezii. Iată limitările subiectului.
Dacă se urmărește istoricul medical, devine clar că mâncarea ca obiect asupra căruia poate fi tratată furia nu este căutată în timpul pubertății, ci mai degrabă găsită - favorizată de a fi aproape de mână -. Același lucru este valabil și pentru vărsături. Când tulburările de alimentație nu erau atât de publice, pacienții aflau de obicei despre posibilitatea vărsăturilor de la prieteni. În fazele premorbide ale copilăriei, mâncarea și vărsăturile nu joacă oricum un rol vizibil, spre deosebire de medicamentele psihotrope, de altfel. Și, așa cum nu se caută mâncare, nici ei nu aleg în mod activ obiectul iubirii, ci sar pe poala oricui râde de ei. A presupune factorul activ al simptomului în comportamentul social, colectiv de consum sau consumism pare, așadar, destul de absurd. Comportamentul alimentar social nu explică, de asemenea, de ce, de ex. De obicei, primele fiice din familie dezvoltă o tulburare de alimentație, în timp ce ceilalți frați rămân fără simptome.
Reprezentarea de sine a „copilului enervant” cu societatea de consum nu poate fi explicată decât cu mari gemete, mai ales că nu este doar cea a pacientului index, ci și a părinților ei și care poate fi urmărită până la generația bunicilor. Această reprezentare de sine este transmisă de părinți prin instrumentalizarea lor asupra copilului. Aici pot fi găsite componentele reale de impact socio-cultural.
Întrebarea cu privire la modul în care problemele agresive sunt negociate în societate indică interfața reală dintre tulburările alimentare și societate. Fanteziile conțin materiale agresive extrem de explozive ascunse rușinos: scene de rușine și răzbunare, scene criminale și de crimă, scene de violență din care pacienții speră să se poată elibera și purifica cu ajutorul vărsăturilor. Această lume fantezie necesită atât de multă contracatexis, vizibilă în rumenirea despre alimente, încât, din cauza cheltuielilor mari de energii represive, se simt repede copleșiți de cerințele emoționale de zi cu zi și nu mai pot face digestia psihologică a experiențelor și a afectelor. Controlul impulsului afectat este legat de necesitatea contracatexiei. Eul slăbit are nevoie de ego-ul auxiliar, un supraveghetor care preia controlul impulsurilor la masă. Sau pentru a spune acest lucru în termeni familiali: copilul are nevoie de tată pentru a fi protejat de afectele sale împotriva mamei. Aici tulburările alimentare nu reușesc.
* Autor: Thomas Ettl, Dr. fil., psiholog absolvent, psihanalist rezident la Frankfurt