Psihiatrie pentru copii și adolescenți Anii nedormiți - Medicină; Nutriție - FAZ

Este liniște și întuneric în acea seară, în jurul orei 21, pe Adenauerallee, în nordul Gelsenkirchen. Există un mic parc între complexul de clădiri albe din clinica pentru copii și tineret și stradă, pe care rareori trece o mașină. Imensul arțar din mijloc aproape ajunge la o fereastră de la etajul al doilea. În spatele ei se află camera lui Kathleen Z. și a fiicei sale, Ava, în vârstă de trei ani. Fereastra este ușor înclinată în această seară de vară târzie, dar nu se aude niciun sunet afară. Dacă ai putea privi înăuntru, ai descoperi culori calde, două tablouri pe peretele vopsit în portocaliu, pictate de mâinile copiilor și încadrate de terapeutul de artă: un leu și un rinocer. Fără televizor, altfel interiorul prietenos amintește mai mult de un hotel decât de o cameră de spital. Un singur detaliu deranjează într-un colț: o mică cameră cu infraroșu îndreptată spre pătuțul cu bară.

Kathleen Z. și Ava sunt aici de două săptămâni și jumătate în formarea somnului în cadrul Departamentului de Psihosomatică Pediatrică, una dintre puținele oferte de internare pentru copiii cu tulburări severe de somn din Germania. Ava a început să doarmă acum patru zile, dar a recidivat ieri.

Nu am dormit niciodată

„S-a trezit la zece și douăzeci, ca întotdeauna”, a spus mama ei cu câteva ore mai devreme în sala de seminar goală a clinicii. "Mai întâi a spus că vrea să facă pipi, apoi vrea să fie acoperită cu pătură. Și apoi a început din nou cu jocurile ei de putere". Kathleen Z., în vârstă de 39 de ani, este o femeie subțire, blondă, care stă foarte verticală la masă, cu iPhone-ul și o ceașcă de cafea în fața ei. Când vorbește, sună practicată, la fel ca oamenii care au spus recent povestea lor diferiților terapeuți foarte des.

„De fapt", spune Kathleen Z. „nu a dormit niciodată. Am avut probleme din ziua în care am adus-o acasă de la spital. Dar de la o jumătate încoace ne-a păzit cu adevărat. De atunci avem patru ore în fiecare seară. folosit până a adormit în cele din urmă. Noaptea se trezea de șase ori. A ajuns la un volum pe care îl vor veni vecinii. " Este o zi caldă și soarele după-amiezii cade în cameră din afară. Kathleen Z. a înregistrat un film cu smartphone-ul ei aseară acasă, în Saxonia-Anhalt, înainte ca ea și Ava să conducă la Gelsenkirchen. Ea pune telefonul mobil pe masă, nu puteți vedea nimic pe film pentru că este întuneric în creșa lui Ava. Ava strigă: „Mama rămâne aici” în mod repetat, până când vocea i se sparge. Apoi plânge, plânsul ei crescând până la un crescendo tremurând. Apoi vin țipete furioase fără cuvinte, se termină într-un urlet asemănător cu sirenele, în care se află toată energia nestăvilită a unui om foarte tânăr. Volumul scade pe măsură ce vocea se apropie de mamă, dar se umflă din nou rapid și fără probleme. „Tocmai ieșisem din cameră”, comentează Kathleen Z. apoi oprește grațios filmul.

În special sugarii și copiii cu vârsta de până la șase ani sunt internați ca pacienți internați

„Pe 10 mai, am avut epuizarea mea”, continuă ea. "Am stat o oră în fața computerului la serviciu, m-am uitat la ecran și nu am putut răspunde la telefon. Am continuat să plâng." Atunci a decis în cele din urmă să fie de acord cu internarea pe care medicul pediatru Ava o sfătuise de mult timp. Nu s-a mai întors la serviciu după acea zi, a fost în concediu medical, iar ulterior i s-a acordat un concediu special. „Când am ajuns aici, speram doar la ajutor”, spune ea.

Medicul Kurt-André Lion îl numește „sindrom de epuizare psiho-vegetativă” și traduce: „Părinții care vin la noi sunt fixi și foxi”. Pediatrul se ocupă de secția psihosomatică pediatrică a clinicii pentru copii și tineri din Gelsenkirchen. Aproximativ patruzeci de mame cu copiii lor sunt spitalizate aici în fiecare an din cauza dificultăților de somn. „Cota leului sunt sugarii, copiii mici și preșcolarii cu vârsta de până la aproximativ șase ani”, spune Lion. „Unul dintre cei mai mici copii avea patru luni și dormea doar la auzul glugii. Tatăl a înregistrat acest lucru, astfel încât copilul să poată dormi oriunde s-a dus familia”.

Cauzele fizice trebuie excluse

În clinica pentru copii și tineri din Gelsenkirchen, problemele de somn din copilărie sunt privite ca un simptom al unei tulburări de reglare, o incapacitate a copilului de a-și regla comportamentul și sentimentele. Acest diagnostic este pus doar atunci când toate celelalte cauze - în special cele fizice - au fost excluse, cum ar fi tulburările respiratorii sau epilepsia. Oamenii vor să scape de ideea că nopțile neliniștite sunt ceva cu care părinții copiilor mici trebuie pur și simplu să trăiască. Lion și colegul său Dietmar Langer, terapeutul șef al secției, descriu tulburările de somn ale pacienților lor ca pe o „boală cronică”. Compania cu sediul în Gelsenkirchen este în conformitate cu tendința: În ultimii ani, medicii și psihologii au început să lucreze științific asupra tulburărilor de somn la copii și să atribuie fenomenul bolii.

Primul manual medical despre acest subiect a fost publicat acum în limba germană: „Handbuch Kinderschlaf” (Schattauer Verlag), editat de Gerd Lehmkuhl, șeful psihiatriei copiilor și adolescenților la Universitatea din Köln, și Alfred Wiater, medic șef la clinica pentru copii de la Spitalul Porz am Rhein . Cu această nouă publicație ar putea fi posibil să scoateți subiectul din zona de consiliere odată pentru totdeauna. Pentru că acolo puteți găsi literatura despre problemele copilăriei care adorm și rămâneți adormit: în librării se află undeva între rețetele pentru copii mici și sfaturile pentru o sarcină relaxată.

Unii bebeluși dorm douăzeci de ore pe zi

Wiater, Lehmkuhl și cei nouă co-autori ai lor lovesc acum o nouă notă. Pe de o parte, aceștia oferă cititorilor lor materiale epidemiologice extinse. Acestea reunesc toate studiile care au furnizat date despre somn în copilărie la nivel mondial în trecutul recent. Aceste date fac posibilă, printre altele, separarea cursurilor normale de cele patologice.

Studiul gamei de rate a somnului copiilor sănătoși (vezi graficul), pe care medicul elvețian Ivo Iglowstein a publicat-o în 2003 în revista specializată „Pediatrics”, este deosebit de impresionant: de fapt, există acei bebeluși ușor de îngrijit care se nasc în primele câteva săptămâni după naștere dorm aproximativ douăzeci de ore pe zi, la fel și copiii liniștiți care, la vârsta de patru ani, sunt treji doar nouă ore, răspândiți peste zi și noapte. Două la sută din toți copiii au un pui de somn timp de trei ore sau chiar mai mult chiar înainte de a începe școala. Dar este reprezentată și cealaltă extremă: bebelușii care, aproape nicăieri în lume, dorm doar opt ore din douăzeci și patru - și asta rareori la rând.

Frici nocturne, trezire, somnolență în timpul zilei

În capitolul său despre epidemiologie, Alfred Wiater ia în considerare aproape treizeci de studii privind comportamentul de somn al copiilor și adolescenților din diferite țări. Aspecte foarte diferite ale somnului tulburat ies la iveală: de exemplu, dificultăți de adormire, trezire noaptea, sforăit, frici nocturne sau somnolență diurnă. Sunt vizibile „rate de prevalență semnificativ diferite” ale tulburărilor individuale, scrie Wiater. Aceasta are legătură și cu caracteristicile sociale, culturale și demografice. Autorii au pus prevalența generală în copilărie la aproximativ douăzeci la sută.

Studiile germane oferă, de asemenea, cifre considerabile: conform „Studiului privind somnul pentru copii din Köln”, care a fost chestionat la 6.500 de începători școlari în 2003, 23% dintre copii nu au dormit toată noaptea. În 2008, un studiu realizat pe 1400 de copii în vârstă de școală la Universitatea din Köln a arătat că cinci până la zece la sută aveau probleme de somn pronunțate de diferite tipuri. Psihologul Leonie Fricke-Oerkermann a demonstrat, de asemenea, într-un sondaj de trei ori realizat copiilor din școlile elementare cu vârste cuprinse între nouă și unsprezece ani, publicat în 2007, că șaizeci la sută dintre copiii care sufereau de dificultăți de somn au persistat mai mult de un an.

Un grup de risc pentru tulburări ulterioare?

„Există un grup de bază de persoane care dorm cu rău pentru care tulburarea nu este temporară”, spune Gerd Lehmkuhl. Acest grup trebuie tratat și îngrijit mai bine decât înainte, mai ales că tulburările de somn sunt adesea asociate cu așa-numitele tulburări comorbide: cu alte boli, printre care multe sunt tulburări psihiatrice pentru copii și adolescenți. Cu această constatare, autorii „Handbuch Kinderschlaf” intră într-un câmp care nu a fost încă explorat. Un număr mare de studii confirmă rata ridicată a comorbidității, scriu Lehmkuhl, medicul Jan Frölich și Leonie Fricke-Oerkermann în capitolul „Tulburări ale somnului în bolile mintale”. Cu toate acestea, trebuie să rămână deschis dacă tulburările severe de somn reprezintă un „factor general de vulnerabilitate pentru anomalii psihologice” sau „un simptom nespecific însoțitor”. Pe scurt: dacă un copil mic doarme prost, aceasta nu este încă o indicație clară că este sau va fi susceptibil la boli mintale.

Și oamenii de știință nu sunt de acord: unii văd unele dintre tulburările de somn, așa-numitele „parasomnii”, de exemplu, doar ca o expresie a proceselor de maturare neuronală; Parasomniile includ somnambulismul sau pavor nocturnus, „teroarea nopții”, o trezire asemănătoare unui atac, înfricoșătoare pe timp de noapte. Alții cred că parasomniile pronunțate prezic probleme de sănătate mintală.

Creșterea ratei de insomnie în ADHD

Pe de altă parte, conexiunea inversă poate fi făcută în multe tulburări psihiatrice ale copiilor și adolescenților: o rată crescută a diferitelor tipuri de tulburări ale somnului poate fi găsită la copiii cu deficit de atenție și tulburări de hiperactivitate (ADHD), tulburări tic și sindromul Tourette, depresie și tulburări de anxietate. În plus, somnul este adesea perturbat chiar și în copilărie, cu tulburări profunde ale dezvoltării, cum ar fi autismul, dizabilitățile intelectuale și sindromul X fragil, o limitare cognitivă datorată mutației unei gene pe cromozomul X. Câțiva oameni de știință și-au încercat deja mâna la predicții: problemele de somn la vârsta de opt ani au prezis tulburări depresive la vârsta de zece ani într-un studiu britanic. Două studii au găsit, de asemenea, o legătură între problemele severe de somn în copilărie și ADHD ulterior.

Cu toate acestea, nu se poate spune nimic definitiv despre legătura patogenetică dintre somn și boala psihiatrică, scriu autorii manualului, deoarece descoperirile de până acum sunt supuse diferitelor distorsiuni, de exemplu, datorită faptului că trebuie să ne întoarcem la protocoalele și amintirile părinților. Aceștia solicită studii longitudinale care ar trebui să includă factori biologici și de mediu. În practică, totuși, se acordă deja atenție posibilelor comorbidități: „Când copiii vin la clinica noastră cu probleme de comportament, ne întrebăm întotdeauna despre lupte seara”, spune Gerd Lehmkuhl.

Copii extrem de sensibili

Cel puțin în ceea ce privește bebelușii și copiii mici, un lucru pare a fi clar: tulburările lor de somn apar rar în mod izolat, dar mai ales „cu alte tulburări de reglementare, cum ar fi agățarea excesivă și sfidarea, tulburările de hrănire și neliniștea/reticența disforică la joc”, așa cum se numește în „Handbuch Kinderschlaf” Studiile o demonstrează. „Avem o clientelă diferită de populația normală”, spune Kurt-André Lion despre tinerii săi pacienți din Gelsenkirchen. "Clientela noastră este capete încăpățânate cu piele subțire. Extrem de sensibile, aud iarba crescând și capul trecând prin perete." Faptul că nu sunt gata să doarmă fără părinți și că se trezesc din nou și din nou noaptea pentru a se asigura că îngrijitorul lor principal este încă acolo este un semn de incertitudine cronică, stres cronic și dorința de control, explică Lion. Abordarea noastra este de a atrage atentia in cazul unei astfel de tulburari cronice. Noaptea camera se uită la copil. O bară roșie se aprinde pe ecranul computerului din camera asistenților medicali imediat ce un semnal acustic vine dintr-una din camere.

„Asistenta de noapte intră apoi în cameră”, spune Lion. "Mama a rămas întinsă și i-a arătat copilului că doarme. Asta transmite mesajul non-verbal: niciun pericol". Sora liniștește copilul și le spune să se întoarcă la culcare. „Deoarece asistenta de noapte nu este persoana țintă dorită, copilul poate fi liniștit”, spune Lion, descriind cursul ideal. Micuța Ava, însă, a sabotat deja această procedură, s-a ridicat singură și s-a dus la patul mamei sale pentru a o trezi. Asistenta de noapte a luat-o în cele din urmă și a ținut-o în afara camerei pentru o scurtă perioadă de timp. Compania din Gelsenkirchen și-a evaluat programul: „După șase până la opt zile, copiii dorm toată noaptea”, spune Dietmar Langer, care a evaluat datele de la cinci sute de copii preșcolari. Primele două săptămâni acasă sunt apoi din nou critice: "Copiii testează din nou. Dar părinții sunt informați de noi. Statistic, se poate spune: oricine învață să doarmă aici doarme".

Co-dormind sau „țipând”?

Când părinții merg la internare împreună cu copilul lor, de obicei au încercat deja multe. Piața are multe de oferit, există acum o adevărată industrie a somnului. De exemplu, aplicația „Schlaf gut”, o carte ilustrată a iPad-ului care permite copiilor cu vârste cuprinse între doi și patru ani să aducă în pat cu animale de fermă drăguțe, a ajuns pe primul loc în topurile din Statele Unite și Germania. Cărțile de consiliere care promovează noi modele de soluții precum „dormitul în comun”, dormitul copiilor și al părinților în imediata apropiere, se vând, de asemenea, bine; Studiile care examinează utilizarea medicamentelor psihotrope la copii arată că hipnoticele și sedativele sunt cele mai frecvent utilizate în vârsta preșcolară. Acest lucru vorbește clar în favoarea utilizării în tulburările de somn, spune Lehmkuhl.

„Este vorba mai mult de frică? Sau despre putere? "

Psihologul Angelika Schlarb mai spune: „„ Mai întâi trebuie să aflați: Este vorba mai mult de frică la copil? Sau este vorba de putere? "Dacă copilul nu poate adormi din cauza fricilor, atunci odată cu„ dispariția gradată ", ei experimentează că nimeni nu vine atunci când este speriat și țipă.„ Acest lucru produce trăsături depresive ”, spune Schlarb. În schimb, o psihoeducație cuprinzătoare este importantă pentru părinți, deoarece tulburările de somn sunt de fapt adesea o consecință a unui comportament parental inconsistent.

Schlarb, coautor al „Handbuch Kinderschlaf”, a extins o astfel de psihoeducație la Universitatea din Tübingen într-un program ambulator la care participă treizeci de copii și părinții lor în fiecare an. Subprogramele „Minikiss” (pentru bebeluși și copii cu vârsta de până la patru ani), „Kiss” (pentru copii de la cinci ani) și „Just” (pentru adolescenți de la unsprezece ani) vor apărea la începutul anului 2012 ca manuale de terapie evaluate științific de Kohlhammer Verlag.

Astăzi părinții nu mai sunt siguri de cauza lor

Dacă pacienții sunt încă bebeluși, doar părinții sunt instruiți în Tübingen. Copiii mai mari sunt implicați într-un joc: apare o marionetă de mână, leopardul „Kalimba”, care aduce fiecărui copil câte un animal de pluș mic de leopard. „Leopardii au locuri de dormit magice cu care poți face magie atunci când îți este frică, îngrijorare sau plictiseală”, explică Schlarb. Pentru a face acest lucru, copiii trebuie să apese pete folosind o anumită tehnică. „Încercăm să sporim abilitățile copiilor pentru a face față problemelor lor independent”.

Există trei sesiuni pentru copii și trei pentru părinți. „Schimbăm comportamentul somnului prin modularea comportamentului părintesc”, spune Schlarb. „Avem efecte extrem de semnificative, deoarece la o vârstă fragedă, comportamentul de somn este în mare măsură determinat de comportamentul părinților”. Astăzi, adesea părinții nu mai sunt siguri de cauza lor, spune Schlarb. „Se întâmplă adesea ca părinții să discute despre sensul și prostia unui lucru cu copiii de trei ani sau să le ceară să ia decizii ale căror consecințe copilul nu le poate prevedea încă”.

„Mai echilibrat, fericit și independent”

Un slogan înrămat atârnă în sala de seminarii a clinicii Gelsenkirchen, care probabil a fost închisă pentru că există o părere similară aici. - Nu vorbi, fă-o! Este acolo. O dată pe săptămână are loc psihoeducația ca o sesiune de grup, subiectul de astăzi este „educația iubitoare și consecventă”. Când se termină seminarul, un educator îi aduce pe copii, iar Ava este și ea acolo: o fetiță mică, subțire, cu o coadă de cal blondă, stă liniștită pe un scaun lângă mama ei. "Între timp mi-a devenit clar că am încercat mereu inconștient să-i facem plăcere lui Ava", a spus Kathleen Z.

Ava s-a născut cu nouă săptămâni mai devreme și cântărea doar 1600 de grame. "O asistentă medicală era responsabilă pentru doi bebeluși din secția pentru bebeluși prematuri. Ava stătea întinsă în incubator și nu avea voie să se miște mult, astfel încât să nu piardă și mai mult în greutate. I s-a dat întotdeauna o tetină și a fost mângâiată imediat ce s-a mutat." Acasă, îngrijorarea și îngrijirea au continuat, au existat probleme de alăptare, copilul a fost speriat de zgomote puternice. „Ne-am îngrijit non-stop.”

Au trecut aproape trei luni de când Kathleen Z. și Ava au părăsit clinica. Încă o dată, la câteva săptămâni după întoarcere, Ava a testat limitele seara timp de patru ore. Dar de atunci a dormit bine. "În propriul tău pat. Și două ore la prânz", spune Kathleen Z. Există un alt ritual: "Te întorci?", Întreabă Ava în mod repetat seara. „Dar este mai echilibrată, mai fericită și mai independentă”, spune Kathleen Z. „nu există nicio comparație cu până acum”.