Punctul 206 - Hipoglicemie
Hipoglicemie
Diagnosticați hipoglicemia.
Identificați situațiile de urgență și planificați gestionarea acestora.
Diagnosticul de hipoglicemie este de obicei ușor în contextul diabetului tratat cu insulină, sulfoniluree (sulfoniluree) sau glinide. În afara acestui context, diagnosticul poate fi dificil și este adesea exagerat, în special la pacienții care vin la consultație cu credința fermă că au „hipoglicemie”. Acest lucru duce la examinări inutile, costisitoare și nu fără examinări de risc.
Procesul de diagnosticare necesită multă rigoare în cele două etape: cea a diagnosticului pozitiv și cea a diagnosticului etiologic. Stadiul de diagnostic etiologic este dominat de căutarea unui insulinom, cea mai frecventă cauză de hipoglicemie tumorală la adulți.
Majoritatea hipoglicemiei apare după mese. Hipoglicemia imediată, reactivă postprandială după intervenția chirurgicală pilorică și mai ales restricția gastrică sunt ușor de diagnosticat. În cele din urmă, așa-numita hipoglicemie „funcțională” rămâne un diagnostic incert, care nu trebuie menționat, mai ales pentru a nu scăpa de un pacient anxios și hipocondriac.
Diagnosticul hipoglicemiei se bazează pe observarea simultană a semnelor de neuroglucopenie și glicemie scăzută și pe corectarea simptomelor atunci când zahărul din sânge se normalizează: aceasta este triada Whipple.
În această definiție, două puncte merită atenție:
- simptomele și scăderea zahărului din sânge trebuie să fie simultane;
- simptomele specifice neuroglucopeniei trebuie diferențiate de cele, nu foarte specifice și inconstante, ale reacției adrenergice care însoțește hipoglicemia.
Astfel, un nivel scăzut de zahăr din sânge izolat nu este suficient pentru a pune diagnosticul: nivelul normal de zahăr din sânge al unei femei după 72 de ore de post poate ajunge la 0,30 g/L (1,7 mmol/L). Corecția simptomelor după administrarea unei băuturi dulci este, în general, în afară de diabet, de foarte puțin specifică.
Pragul glicemiei utilizat de obicei pentru diagnosticul hipoglicemiei, altele decât diabetul, este de 0,50 g/L (2,8 mmol/L). La diabetici, valoarea reținută este de 0,60 g/L (3,3 mmol/L).
Mai multe sisteme hormonale sunt implicate în menținerea zahărului din sânge între 0,60 și 0,90 g/L (3,3 până la 5,0 mmol/L) pe stomacul gol și 1,20 până la 1,30 g/L (6,7 până la 7,2 mmol/L) după mese. În timpul postului prelungit, zahărul din sânge scade și creierul folosește alte substraturi, în principal cetone.
Principalii hormoni care au un efect semnificativ asupra zahărului din sânge sunt:
- insulina, principalul factor hipoglicemiant, a cărui concentrație crește după mese și scade în timpul postului;
- factori de creștere legați de insulină, IGF1 și IGF2, al căror efect hipoglicemiant este semnificativ numai pentru concentrații foarte mari, farmacologice sau tumorale;
- așa-numiții hormoni de controreglare au un efect hiperglicemic:
• hormon de creștere (GH),
• mai întâmplător, somatostatină.
Hipoglicemia poate fi consecința unei secreții inadecvate de insulină sau, mai rar și mai ales la adulți:
- lipsa secreției unuia dintre hormoni al căror efect este esențial hiperglicemic, în special GH sau cortizol;
- un deficit de gluconeogeneză (insuficiență hepatică sau renală severă);