Ratele de calcul ale ratei de filtrare glomerulară

Galle, ian

Sunt disponibile diverse formule de aproximare pentru a estima rata de filtrare glomerulară (GFR), care sunt dezvoltate continuu.

În trecut, singura măsurare a creatininei serice pentru a estima funcția rinichilor are limitări semnificative în practică. Cu scăderea masei musculare și/sau a activității musculare (de exemplu la persoanele în vârstă sau la pat) nu este posibilă o evaluare fiabilă a funcției renale cu ajutorul creatininei serice numai. Prin urmare, acum este recomandat de toate societățile profesionale relevante la nivel național și internațional să determine și să exprime funcția renală prin estimarea ratei de filtrare glomerulară (GFR) (1).

Clasificarea etapelor bolii renale se bazează, de asemenea, în principal pe GFR - în combinație cu albuminuria (2).

Determinarea GFR prin măsurători ale clearance-ului (colectarea urinei pe 24 de ore), care a fost practicată în trecut, sa dovedit, de asemenea, predispusă la erori și costisitoare. Între timp, totuși, sunt disponibili diferiți algoritmi de calcul, care urmează să fie prezentați aici cu avantajele lor - dar și cu limitările. Și, în cele din urmă, interfața dintre medicul de familie și specialist ar trebui prezentată cât mai simplu și practic posibil.

Determinarea prin formula MDRD

La începutul acestui mileniu, determinarea funcției renale a suferit o schimbare profundă. Liniile directoare ale Fundației Naționale a Rinichilor din SUA/Inițiativa de calitate a rezultatelor bolilor de rinichi (KDOQI) nu recomandă utilizarea creatininei ca singurul parametru pentru determinarea funcției renale (1). În schimb, au fost introduși algoritmi de calcul pentru a determina GFR. Evaluarea funcției rinichilor utilizând formula MDRD (preluată din studiul modificării dietei în boala renală) este acum larg răspândită.

În comparație cu alți algoritmi de calcul (de asemenea, cu formula Cockcroft-Gault, care este, de asemenea, frecvent utilizată), această formulă a furnizat cea mai bună predicție pentru GFR în comparație cu standardul de aur al clearance-ului inulinei. La pacienții care se află într-o „stare de echilibru”, aceasta permite estimarea GFR utilizând datele disponibile în computerul de laborator (vârstă, sex și creatinină serică) (3). Nu există costuri suplimentare.

Deoarece formula MDRD se elimină de greutatea corporală, este deosebit de ușor de utilizat automat, ceea ce o deosebește și de formula Cockcroft-Gault. Formula MDRD cu 4 variabile este:

GFR (ml/min/1,73 m 2) = 186 x (ser de creatinină, mg/dl) -1,154 x (vârstă, ani) -0,203 x (0,742 la femei)

Dacă pacientul este negru, înmulțiți factorul 1.21 cu rezultatul.

La copii, formula MDRD nu este recomandată (în schimb, formula Counahan-Barratt).

Formula MDRD cu 6 variabile folosește, de asemenea, uree serică și albumină serică, dar nu corespunde mai bine standardului auriu (3).

Clasificarea bolilor renale

Introducerea pe scară largă a formulei MDRD a avut un impact semnificativ asupra clasificării, dar și asupra percepției generale a bolilor renale. În 2012, a fost sărbătorită cea de-a zecea aniversare a stadializării bolii cronice renale (CKD) definită de Fundația Națională a Rinichilor (1). De atunci, sa bazat exclusiv pe eGFR estimat (e = estimat), utilizând de obicei formula MDRD.

Cu toate acestea, a existat un consens între societățile profesionale participante cu privire la faptul că definiția bazată doar pe eGFR este neclară și trebuie îmbunătățită - în special în ceea ce privește semnificația prognostică (4). Acest lucru este îmbunătățit considerabil luând în considerare valorile albuminuriei. Ghidul a fost revizuit acum pe această bază (2).

Figura 1 prezintă stadializarea bolii renale cronice în conformitate cu ghidul actual din 2012/2013 (2), Tabelul 1 categoriile GFR corespunzătoare. Împărțirea categoriei 3 în 3a și 3b este nouă.

Tabelul 2 prezintă categoriile de albuminurie din ghidul KDIGO actual.

Comparație cu formula Cockcroft-Gault

Între timp, formula MDRD a fost validată în mai multe studii cu caracteristici diferite ale pacientului. Cu toate acestea, în caz de îndoială - de exemplu, în cazul unei greutăți corporale extrem de mari sau extrem de scăzute, de malnutriție severă, boli musculare sau paraplegie - trebuie încă folosite proceduri de eliminare pentru a determina funcția rinichilor.

Mai mult, rezultatele MDRD-GFR peste 60 ml/min/1,73 m 2 ar trebui să fie date doar ca „MDRD> 60 ml/min/1,73 m 2” și nu ca o valoare exactă, deoarece pe de o parte formula MDRD a fost cel mai bine evaluat la persoanele cu insuficiență renală avansată și, pe de altă parte, diferențele dintre laboratoare în calibrarea testelor de creatinină au cea mai mare influență asupra RFG în funcție de MDRD în acest domeniu - și, prin urmare, pot duce la inexactități mai mari.

Pentru a evita interpretarea greșită, trebuie remarcat faptul că RFG conform MDRD este doar o estimare (nu o măsurare!) A funcției renale; reprezintă un indice pentru funcția renală generală și clasifică severitatea bolii renale. În plus, algoritmul de calcul utilizat în formula MDRD nu a fost încă validat pentru toate populațiile de pacienți. Prin urmare, o întrebare importantă este dacă formula MDRD poate fi utilizată la pacienții cu boli critice. Aceasta are o mare relevanță clinică, deoarece o determinare corectă a funcției renale la pacienții grav bolnavi este importantă atât pentru deciziile de terapie, cât și pentru prognosticul.

Prin urmare, un studiu a fost dedicat întrebării în ce măsură GFR poate fi utilizat pentru bolnavii critici utilizând formula MDRD (5). Au fost incluși 107 pacienți cu insuficiență renală (43% dintre aceștia fiind în terapie intensivă), la care clearance-ul a fost determinat folosind iod-125-iotalamat (iGFR). Valoarea medie a creatininei serice a fost de 3,5 ± 2,0 mg/dl, iar iGFR a fost de 17,1 ± 17,9 ml/min/1,73 ml. Măsurat prin asta a fost

eGFR conform formulei MDRD cu 6 variabile la 22,5 ± 17,4 mL/min/1,73 mІ,
eGFR conform formulei MDRD cu 4 variabile la 23,9 ± 16,3 mL/min/1,73 mІ și
eGFR conform formulei Cockcroft-Gault la 26,0 ± 17,3 mL/min/1,73 mІ.

Astfel, toate formulele au supraestimat în mod clar iGFR și au arătat doar un acord insuficient. S-a găsit o supraestimare de cel puțin 25% din iGFR măsurată la

63% conform formulei MDRD cu 6 variabile,
67% conform formulei MDRD cu 4 variabile și
70% conform formulei Cockcroft-Gault.

Precizia măsurătorii a lăsat de dorit și a scăzut și mai mult atunci când pacienții au avut un raport uree seric la creatinină> 20. Autorii au ajuns la concluzia că nici algoritmii de calcul pe baza ecuațiilor MDRD, nici formula Cockcroft-Gault nu oferă valori fiabile pentru pacienții cu spitalizare bolnavi, spitalizați.

Deoarece algoritmul de calcul a fost dezvoltat în continuare de la introducerea formulei MDRD, două întrebări sunt acum în prim plan:

1. Ar trebui înlocuită formula MDRD?

Formula Cockcroft-Gault, care a fost utilizată frecvent în trecut, a fost în mare parte înlocuită cu formula MDRD în ultimii ani, deoarece are avantajul, printre altele, că nu necesită informații despre greutate (3). Deși algoritmul de calcul conform MDRD este destul de potrivit pentru o primă aproximare, acesta are dezavantajul de a subestima adevărata GFR, în special în intervalul de valori ridicate.

În acest context, o nouă formulă a fost publicată în 2009, formula Chronic-Kidney-Disease-Epidemiology-Collaboration (CKD-EPI), care a fost dezvoltată pe un set de date de peste 5.500 de participanți la studiu prin compararea cu GFR măsurat (6). Deși structura sa este mai complicată, folosește aceleași variabile, astfel încât este posibil și un calcul automat din valoarea creatininei serice.

De atunci, diferite studii au analizat compararea celor două formule (7, 8, 9). Majoritatea ajung la concluzia că formula CKD-EPI este în general oarecum mai precisă decât formula MDRD. Diagnosticul fals „pozitiv” al BCR este redus prin formula CKD-EPI și prevalența generală a BCR determinată în studiile epidemiologice scade oarecum.

O revizuire sistematică publicată în 2012 a analizat 20 de studii în care ambele formule au fost utilizate pentru a estima GFR, iar aceste rezultate au fost comparate cu valorile GFR măsurate (10). Autorii au ajuns la concluzia că formula CKD-EPI funcționează mai bine la valori GFR mai mari (aproximativ peste 60 ml/min x 1,73 m 2), dar formula MDRD este mai bună la valori GFR mai mici.

În general, formula CKD-EPI produce valori GFR ușor mai mici decât formula MDRD într-o gamă largă de valori GFR. Aceasta duce astfel la o clasificare a mai multor pacienți în categorii mai mici de GFR - și astfel la mai puține diagnostice de boli cronice de rinichi. Acest lucru a fost arătat recent din nou într-o analiză a unui registru mare din Alberta, Canada, care a fost deja evaluat de mai multe ori prin nefrologie (Figura 2) (8).

Această diferență între cele două formule poate fi explicată prin diferențe în populațiile în care au fost dezvoltate formulele. Populația studiată în care s-a dezvoltat formula MDRD a avut un GFR mediu de 40 ml/min x 1,73 m 2, în timp ce formula CKD-EPI a fost dezvoltată la o populație ai cărei membri erau doar parțial cronici Suferit de boli de rinichi și valoarea medie a GFR a fost de 68 ml/min x 1,73 m 2 (10).

2. În cazul în care cistatina C este utilizată pe scară largă?

Cistatina C este un marker în creștere timpurie a afectării funcției renale. În plus față de formulele care estimează GFR pe baza valorii creatininei serice, au fost recent dezvoltate formule care utilizează concentrația de cistatină singură sau în combinație cu valoarea creatininei.

Inker și colab. (11) au publicat dezvoltarea a două formule cu cistatină C ca parte a consorțiului CKD-EPI. Formulele au fost derivate într-un colectiv de 5.352 de persoane din 13 studii în care a fost măsurată GFR și apoi validată la 1.119 de participanți din 5 studii diferite în care au fost disponibile și valorile măsurate pentru GFR. În general, autorii evaluează formula combinată creatinină-cistatină-C ca o îmbunătățire și sugerează utilizarea acesteia în special ca test de confirmare a bolii renale cronice.

O meta-analiză din 11 studii a fost publicată în 2013 (12). Au fost evaluate datele de la 90.750 de participanți din populația generală și 5 analize de cohortă cu 2960 de pacienți cu boli renale cronice; măsurători standardizate ale creatininei serice și ale cistatinei C au fost disponibile de la toți participanții. RFGe (calculat pe baza creatininei, cistatinei sau a unei combinații a ambelor) a fost comparat cu mortalitatea totală, rata de deces din evenimente cardiovasculare și progresia către insuficiența renală în stadiu final. S-a arătat că includerea cistatinei C a crescut asocierea dintre eGFR restricționată și obiectivele menționate în diferitele populații de pacienți (Figura 3).

Formule eGFR la vârstnici

O întrebare mult discutată este aplicabilitatea formulelor eGFR la anumite subpopulații. Estimarea GFR este deosebit de controversată în rândul celor cu vârsta peste 70 de ani. În 2012, au fost publicate două formule care au fost determinate prin măsurători GFR într-un eșantion aleatoriu de peste 600 de persoane cu vârsta peste 70 de ani (13). Pe baza proiectului de studiu de bază, acestea au fost denumite „formulele de inițiativă de la Berlin (BIS)”. Una folosește numai creatinină serică, cealaltă folosește cistatină C și creatinină.

Un studiu similar (14) a inclus peste 800 de persoane cu o vârstă medie de 80 de ani, ca parte a studiului AGES-Reykjavik (un studiu de cohortă bazat pe populație în Islanda). GFR a fost determinat prin intermediul clearance-ului plasmatic al iohexolului. Rezultatele măsurătorilor au fost apoi comparate cu diferite formule pentru estimarea GFR. Autorii au ajuns la concluzia că nici formula CKD-BIS și nici alte formule special dezvoltate pentru subiecții vârstnici nu au avut rezultate mai bune decât formula CKD-EPI. Atunci când se compară cele trei formule CKD-EPI diferite, formula care ia în considerare atât creatinina, cât și cistatina C a avut cel mai bun rezultat .

Formule eGFR la pacienții supraponderali

Estimarea eGFR la persoanele supraponderale reprezintă o altă problemă relevantă de zi cu zi, deoarece masa musculară relevantă pentru generarea de creatinină nu crește liniar cu greutatea corporală.

Lemoine și colab. S-au ocupat în mod specific dacă GFR măsurată prin clearance-ul inulinei la 209 de persoane supraponderale ar trebui să fie legată de suprafața corporală reală sau „ideală” (15), folosind ca bază formule standardizate corespunzătoare. Acest lucru a arătat un acord foarte bun între eGFR calculat cu formula CKD-EPI și GFR măsurat, care a fost legat de o suprafață corporală ideală.

În cele din urmă, ar trebui arătată interfața dintre medicul de familie și specialistul în nefrologie, așa cum recomandă Societatea Germană pentru Nefrologie (DGN). Pacienții care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii ar trebui să fie prezentați de un specialist:

Proteinurie sau albuminurie cu 2 determinări (albuminurie> 300 mg/g creatinină; proteinurie> 500 mg/g creatinină)
Micro- sau macro-maturie sau eritrociturie (neurologică) în 2 determinări
CKD („boală cronică a rinichilor” = boală renală cronică) plus hipertensiune arterială, care nu este controlată în ciuda combinației a patru medicamente
Deteriorarea funcției renale (> 5 ml/min/1,73 m3 pe an)
Modificarea morfologică a rinichilor
Comorbidități specifice rinichilor în eGFR Dacă funcția renală grav afectată este deja prezentă în momentul diagnosticului, toți pacienții trebuie prezentați:

cu un RFG și apariția simultană a unuia dintre criteriile de mai sus (proteinurie, hematurie, hipertensiune, modificări morfologice, comorbidități specifice rinichilor).

Măsurarea obișnuită a creatininei serice pentru evaluarea funcției rinichilor nu mai este actualizată. În schimb, au predominat algoritmi de formulare pentru estimarea GFR și pentru stadializarea bolilor cronice de rinichi.
Formula MDRD aplicabilă automat este larg răspândită, dar este înlocuită din ce în ce mai mult cu formula CKD-EPI, care oferă date mai precise în intervalul GFR> 60 ml/min.
Pentru pacienții grav spitalizați, determinarea GFR utilizând algoritmi de calcul (MDRD sau formula Cockcroft-Gault) nu este fiabilă și supraestimează semnificativ adevărata GFR.
Utilizarea cistatinei C crește semnificația prognostică a algoritmilor de formulă, dar crește și costurile de laborator, astfel încât acest lucru nu este recomandat în mod obișnuit.
Important: Cu toți algoritmii de formulă, trebuie remarcat faptul că nu pot fi utilizați în toate grupele de vârstă sau subpopulații.
GFR estimat poate - și ar trebui, de asemenea, să fie utilizat pentru a defini interfața dintre medicul de familie și specialistul în nefrologie, în conformitate cu recomandările Societății germane pentru Nefrologie.

Prof. Dr. med. Jan Galle

Director al Clinicii pentru Nefrologie și Proceduri de Dializă

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.