Recomandări ale Academiei Naționale de Medicină pentru managementul pacienților după
André Vacheron și Jean-Paul Bounhoure (în numele unui grup de lucru al Comisiei IV - Boli cardiovasculare)
Progresele în tratamentul infarctului miocardic acut au dus la o scădere semnificativă a mortalității pe parcursul a douăzeci de ani.
Gestionarea rapidă de la primele simptome, dezvoltarea tehnicilor de revascularizare, achiziționarea de agenți antitrombici și medicamente cardioprotectoare eficiente reprezintă îmbunătățirea imediată a prognosticului.
Definiția actuală a infarctului miocardic
O complicație majoră a aterosclerozei coronariene, infarctul miocardic a făcut obiectul unei noi definiții a grupului de lucru care reunește experți din Societatea Europeană de Cardiologie, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii [4, 5]. Este consecința, în mai mult de 90% din cazurile de ocluzie a arterei coronare secundare ruperii, crăparii sau ulcerației unei plăci aterosclerotice.
Progresele în detectarea biologică a unor forme minime de necroză miocardică au arătat sensibilitățile și specificitățile scăzute ale criteriilor de infarct adoptate în vechea definiție a OMS [6]. O necroză ischemică minimă a miocardului, mai mică de un gram, poate fi acum detectată devreme prin creșterea markerilor serici ai necrozei celulare ischemice, troponinele T și I. Precizia acestor teste fiabile și foarte sensibile, face posibilă detectarea, la pacienții cu simptome mici, necroză miocardică fragmentată și forme aspre sau atipice de infarct [4, 7]. Orice sindrom coronarian acut (SCA) însoțit de o creștere a troponinei serice T sau I sau a fracției miocardice a creatin fosfokinazei dincolo de limitele normale este acum considerat un infarct.
În funcție de electrocardiograma inițială, noi distinge două tipuri de infarct acut:
- sindroamele durerii toracice care evoluează mai mult de douăzeci de minute, asociate la o deplasare persistentă mai mare de 2 mm din segmentul ST pe electrocardiogramă. Aceste sindroame, care corespund cel mai adesea ocluziei coronare totale, cu infarct transmural în curs de dezvoltare, justifică reperfuzia miocardică de urgență prin angioplastie sau tromboliză;
- sindroame toracice dureroase fără creșterea seg- ment ST, reunind un set clinic foarte eterogen, cu o deplasare ST persistentă sau tranzitorie, o inversiune a undelor T sau normalizarea lor. Aceste forme corespund infarctelor fără undă Q și diferitelor forme de angină instabilă. Strategia terapeutică se bazează pe tratamentul ischemiei, monitorizarea și explorarea mai mult sau mai puțin rapidă a pacienților în funcție de nivelul de risc.
Aceste două tipuri de SCA au un mecanism fiziopatologic comun și dacă distincția lor este justificată pentru diferite metode de gestionare imediată , măsurile de prevenire secundară sunt uniforme. Acestea sunt încă insuficient aplicate de profesia medicală, mortalitatea după SCA este cuprinsă între 6 și 12% în primul an de dezvoltare și atinsă în
în funcție de vârsta pacienților, ulterior, de la 3 la 8% pe an [2, 3]. Principiile și strategia de prevenire secundară merită clarificate și se aplică tuturor sindroamelor coronariene acute, chiar și în absența creșterii troponinei.
Conform cifrelor mortalității publicate de OMS, bolile ischemice de inimă rămân în lumea occidentală, cu 7,2 milioane de decese pe an, una dintre principalele cauze de deces [6, 8]. Sindroamele coronare cu deplasare ST reprezintă 45% din toate sindroamele coronariene acute și numărul lor este estimat în Franța între 100 și 120.000 de cazuri pe an.
Epidemiologia infarctului este stabilită în Franța din rezultatele proiectului Monica care evaluează incidența și prognosticul acestuia în trei centre de supraveghere, Lille, Strasbourg, Toulouse. Pentru pacienții cu vârste cuprinse între 35 și 74 de ani, ratele de incidență sunt de 277/100.000 de locuitori la bărbați și 54/100.000 de locuitori la femei. Ratele mortalității sunt de 112/100.000 și 28/100.000 atât pentru bărbați, cât și pentru femei [9]. Analiza datelor din cele trei registre franceze pentru perioada 1997-2002 arată că incidența medie și ratele de deces scad regulat de la Lille la Toulouse la bărbați. Incidența atacurilor de cord crește odată cu vârsta și cu bărbații. În grupul de vârstă 35/44, raportul bărbat/femeie pentru ratele evenimentelor este de 5,1, în timp ce este de numai 2,3 în grupul de vârstă 65-74 [9].
Ratele medii de decese în cazuri de spital, ajustate în funcție de vârstă, ajung la 23,1% la Lille, 20,3% la Strasbourg și 19,8% la Toulouse. Indicii de letalitate de 28 de zile pentru pacienții spitalizați, corectați în funcție de vârstă, au fost, în medie, pentru perioada 1997-2002 la 20,3% la femei și 19,8% la femei. Bărbați [10]. În rândul tinerilor, rata mortalității la bărbați este de 27,1% la Lille, 19,4% la Strasbourg și 19,8% la Toulouse. Letalitatea pentru cele trei centre crește odată cu îmbătrânirea, este de 5,5% între 35 și 44 de ani pentru a ajunge la 29,8% între 65 și 74 de ani. Prin urmare, vârsta este un factor de prognostic foarte nefavorabil, mortalitatea se înmulțește cu cinci sau șase pentru pacienții din grupa de vârstă 65-75 în comparație cu pacienții cu vârsta sub 55 de ani [10].
Analiza evoluției letalității spitalicești între 1997 și 2003 arată o tendință descendentă indiferent de centru și sex, - 4,1% la bărbați și - 4,9% la femei, în șase ani [10]. În cele mai recente studii, cum ar fi studiul USIC, care a înregistrat infarcte de toate tipurile și de toate vârstele, în unitatea de terapie intensivă, rata mortalității cazurilor este de 8,2% la cinci zile, 13,2% la douăzeci - opt zile și 19,5% la un an [11]. Aceste rate variază în funcție de vârstă, sunt la 2,3%, în a cincea zi, sub 55 de ani, 7% între 65/74 ani și 16,4% peste 85 de ani. Pentru pacienți
selectat, inclus în studiile terapeutice, letalitatea în faza acută este mult mai mică, între 4% și 6%, în timp ce atinge 20% pentru pacienții din registre generale. Mortalitatea pe termen mediu rămâne ridicată între 20 și 25% și pare să scadă doar foarte lent.
În Euro Heart Survey, mortalitatea pe o lună este de 8,4%. La un an, pentru grupele de vârstă definite mai sus, mortalitatea variază de la 4,4% la 18,1% și 37,2% peste 85 de ani [3].