Recomandări elvețiene pentru gestionarea cancerului de piele la pacienții cu transplant
rezumat
În ultimii ani, pacienții cu transplant de organe (PTO) au crescut. Imunosupresia prelungită are ca rezultat o creștere a cancerelor de piele, în special carcinoamele cu celule scuamoase (SCC). Orice PTO viitor ar trebui să beneficieze de consiliere cu privire la fotoprotecție și autoexaminare, precum și de la depistarea precoce a cancerului de piele înainte de transplant. Odată transplantat, pacientul ar trebui să fie văzut anual de un dermatolog pentru a repeta sfaturile de prevenire și pentru a trata pre-cancerul și carcinomul pielii. Operația timpurie este cel mai bun tratament pentru SCC. Reducerea imunosupresiei, trecerea la un inhibitor mTOR, precum și chemoprevenția cu acitretină pot reduce incidența SCC. Monitorizarea dermatologică ar trebui integrată în gestionarea PTO.
Introducere
Screening înainte de transplant
Recomandări pentru screening înainte de transplant
Negii, AK-urile și MB trebuie tratate înainte de transplant. Prezența KA ar trebui să mărească frecvența consultațiilor dermatologice. Cancerele de piele invazive trebuie excizate chirurgical. SCC-urile cu risc ridicat trebuie discutate și uneori necesită o perioadă de observație înainte de transplant. Cancerul de piele metastatic este de obicei un criteriu de excludere pentru transplant. Un istoric de melanom ar trebui evaluat mai ales dacă indicele Breslow este> 1 mm și/sau diagnosticul a fost pus în urmă cu mai puțin de cinci ani. 5.6
Educația pacientului: fotoprotecție și autoexaminare
SCC este cel mai frecvent cancer la pacienții cu transplant. După imunosupresie, razele UV sunt principalii factori responsabili de carcinogeneza pielii. Toate PTO-urile ar trebui să fie educate cu privire la riscul crescut de cancer de piele, fotoprotecție și autoexaminare înainte de transplant și apoi cel puțin o dată pe an.
Instrucțiunile ar trebui să includă aspectul clinic obișnuit al leziunii cutanate benigne și maligne. Protecția UV se bazează pe trei stâlpi: 1) evitarea soarelui, în special în perioadele critice (11:00 - 15:00); 2) purtarea de haine cu mâneci lungi, pălării și ochelari de soare; și 3) folosirea unui factor de protecție ridicat (+50) de protecție solară (UVA și UVB). 7 Utilizarea cabinelor UV este interzisă.
Pacienții trebuie să efectueze o autoexaminare cutanată lunară pentru cancerul de piele sau precanceroza. Orice leziune nouă care nu se vindecă în decurs de patru săptămâni merită o evaluare dermatologică. În plus, la pacienții cu risc crescut (antecedente de SCC cu risc crescut, melanom, boală metastatică), auto-examinarea ganglionilor limfatici este recomandată lunar.
Ar trebui furnizate informații scrise pentru a consolida mesajul oral. 8
Managementul standard post-transplant
PTO-urile ar trebui să fie văzute de un dermatolog o dată pe an. Consultația ar trebui să includă istoricul noilor leziuni cutanate, să verifice cunoștințele pacientului despre fotoprotecție și autoexaminare. Ar trebui efectuat un examen complet al pielii și, dacă există antecedente de cancer de piele, includeți zonele ganglionare (inclusiv glanda parotidă).
Potențial datorită efectului antiinflamator al imunosupresoarelor, SCC invazive pot fi paucisimptomatice și adesea subestimate. SCC invazive și lentigine maligne pot progresa rapid în PTO. Pacientul trebuie informat că trebuie să raporteze medicului său orice tumoare nouă. Pragul pentru biopsie ar trebui să fie scăzut pentru a exciza cancerele de piele în stadiu incipient. Negii pot fi recalcitranti si trebuie tratati agresiv. Tabelul 2 rezumă recomandările noastre pentru frecvența consultărilor cu dermatologul.
Recomandări pentru consultații dermatologice la pacienții cu transplant de organe
Tratamentul cancerului de piele
Carcinom in situ (keratoza actinică și boala Bowen)
Este recomandată depistarea timpurie și tratamentul acestor leziuni pentru a preveni apariția tumorilor invazive. AK tipice (hiperkeratoză și eritem) pot fi tratate fără documentație histologică. Cu toate acestea, orice leziune îndoielnică, indurată, progresivă sau refractară ar trebui să fie biopsiată pentru analiza histologică.
Modalitățile de tratament sunt rezumate în Tabelul 3. În prezent, nu există date clare în literatură care să spună că un tratament este superior altului. În general, pot fi necesare perioade mai lungi de tratament, aplicații mai frecvente și pansamente ocluzive pentru a obține succes terapeutic în raport cu populația generală. Pentru a nu provoca leziuni suplimentare ale ADN-ului, radioterapia nu trebuie utilizată pentru carcinoamele in situ în PTO și, dacă este posibil, trebuie evitată pentru SCC.
Recomandări pentru gestionarea carcinomului cu celule scuamoase primare la pacienții cu transplant de organe
Domeniul cancerizării se referă la un concept de zone extinse ale pielii, deteriorate de soare, dând naștere carcinoamelor pielii in situ și invazive în mod repetat. Tratamentul precoce al acestor câmpuri poate încetini apariția tumorilor ulterioare. Tratamentele utilizate adesea sunt 5-FU topice (fluorouracil), imiquimod și fototerapie dinamică (Tabelul 3).
Carcinoame cu celule scuamoase invazive
Excizia este tratamentul recomandat pentru SCC invazive (inclusiv keratoacanthoma). Excizia completă și precoce este cea mai bună modalitate de a preveni posibile metastaze, o problemă semnificativă în PTO. Operația standard ar trebui să permită o marjă de control de 4 până la 6 mm dincolo de eritemul perilezional. Chirurgia micrografică Mohs este recomandată pentru locurile anatomice în care se dorește retenția țesuturilor. Odată ce apare un SCC, PTO-urile ar trebui să fie văzute la intervale scurte (Tabelul 2). Tabelul 3 prezintă recomandările pentru gestionarea SCC.